脫肛首次病程記錄

1、XX年X月X日17:20:14首次病程首次病程記錄記錄患者XXX性別:男年齡：32歲農(nóng)民。因“便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周。”于X年X月X日16:50:10由門診以“脫肛”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日16:58:40到病房及時(shí)查視患者。病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：病史：患者于無(wú)明顯誘因便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周。未在院外診治，今日為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治急來(lái)我院就診，由門診以“脫肛”收住院。入院癥見：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重程度不一，

2、肛門墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，頭暈耳鳴，腰膝酸軟?；颊呱袂逭Z(yǔ)利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便燥結(jié)。2、既往史：、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格、體格檢查檢查：T:36℃P:78次分R:19次分BP：12085mmHg患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清楚

3、，體型適中，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻無(wú)出血。耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙耳聽力無(wú)障礙，顏面無(wú)發(fā)紺，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無(wú)紅4、?？魄闆r：科情況：患者急性痛苦病容，肛門腫物脫出，色淡紅，

4、肛門呈散開狀，之間發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱。余未見特殊。5、輔助檢查檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。其他檢查已開等待回報(bào)。擬診討論擬診討論：中醫(yī)辨病辨中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)：患者因“便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周?！碑?dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫肛”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病患者的病因病機(jī)多因小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，婦女分娩用力耗氣，氣血虧損而成。中氣不足，脾氣不升而下陷，無(wú)以攝納，故見肛門腫物脫出，肛門墜脹；中氣不足，則疲

5、乏無(wú)力；胃熱熾盛，熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒?；馃嵘涎祝拭婕t目赤。脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，則食欲不振；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱均為脾虛氣陷之象。四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)脫肛、脾虛氣陷證辨病辨證范疇，病性屬虛，病位在大腸，患者發(fā)病，來(lái)診及時(shí)，預(yù)后可。西醫(yī)西醫(yī)診斷依據(jù)：斷依據(jù)：1、患者于無(wú)明顯誘因便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出反復(fù)發(fā)作1周。2、患者急性痛苦病容，肛門腫物脫出，色淡紅，肛門呈散開狀，之間發(fā)現(xiàn)肛門括約肌松弛，收縮力減弱