蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南

1、衛(wèi)生部疾病控制司衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后）是指腦表面血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～2010萬(wàn)，常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤萬(wàn)，常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤其次為腦血管其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)

2、于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等?？鼓委煵l(fā)癥等。一、診斷一、診斷（一）臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況

3、下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏

4、癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。4、臨床分級(jí)、臨床分級(jí)（1）一般采用）一般采用Hunt和Hess分級(jí)法（表分級(jí)法（表1）對(duì)動(dòng)脈瘤性）對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。表1Hunt和Hess分級(jí)法分級(jí)法分類分類標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹中～重度頭痛、腦膜

5、刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)

6、（表）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2WFNS分級(jí)法（分級(jí)法（1988年）年）分級(jí)分級(jí)GCSGCS運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)1515無(wú)（2）CT血管成像（血管成像（CTA）和）和MR血管成像（血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DS

7、A檢查的患者。檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。二、治療二、治療（一）一般處理及對(duì)癥治療（一）一般處理

8、及對(duì)癥治療1、保持生命體征穩(wěn)定：、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過(guò)度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主

9、要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)

10、鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見(jiàn)，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。起或加重心律失常。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以能

11、的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管

12、，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介

13、入栓塞術(shù)，沒(méi)有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。（二）防治再出血（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓125mmHg或收縮壓或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？煽稍谘獕罕O(jiān)測(cè)下使用短效降壓

14、藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平。可選用鈣離子通道阻滯劑、選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或受體阻滯劑或ACEI類等。類等。3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6氨基己酸（氨基己酸（EACA），初次劑量），初次劑量4～6g溶于溶于100