磺達(dá)肝癸鈉西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

1、住院患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)和防治,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 呼吸科 湯葳,概念,肺栓塞（PE）,血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥（VTE）,流行病學(xué)特點(diǎn),相對(duì)常見(jiàn)病住院病人發(fā)生率0.4%美國(guó)每年P(guān)E新發(fā)人數(shù)超過(guò)90萬(wàn)歐洲尸檢資料肺動(dòng)脈血栓栓塞的發(fā)生率占18.3% 國(guó)內(nèi)尸檢資料表明肺動(dòng)脈栓塞占尸檢總數(shù)4－11％,診斷技術(shù)提高

2、患病絕對(duì)數(shù)量上升 —人口老齡化不良生活方式：吸煙、飲酒、飲食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)經(jīng)濟(jì)艙綜合癥,發(fā)病趨勢(shì)——我國(guó)呈迅速增高趨勢(shì),Virchow理論,,Rudolph Virchow1858年提出VTE形成三聯(lián)病理生理理論,VTE的危險(xiǎn)因素,原發(fā)性危險(xiǎn)因素凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異?？沽字贵w綜合征高同型半胱氨酸血癥,VTE的危險(xiǎn)因素,強(qiáng)易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿

3、） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷

4、 弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車(chē)或空中旅行） 年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前

5、 靜脈曲張,中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓,繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,住院患者VTE的特點(diǎn),是造成患者院內(nèi)突發(fā)猝死的重要原因原發(fā)疾病的存在導(dǎo)致癥狀不典型治療往往受其他疾

6、病和因素的干擾早期識(shí)別、積極預(yù)防是診治的關(guān)鍵所在,如何早期識(shí)別？,VTE預(yù)防——正確使用評(píng)分工具,綜合評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),無(wú)大出血高度風(fēng)險(xiǎn)患者,無(wú)大出血高度風(fēng)險(xiǎn)患者,根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,《2012AC

7、CP非骨科外科VTE預(yù)防指南》Caprini評(píng)分：用于評(píng)估外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn),1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,《2012ACCP非骨科外科VTE預(yù)防指南》 外科患者的出血危險(xiǎn)因素,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,下表中的出血風(fēng)險(xiǎn)適用于：普外科、腹盆外科（包含胃腸手術(shù)

8、、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)）、血管外科；下表可以作為指南，辨識(shí)出高危出血患者或出血會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的患者,《2012ACCP非骨科外科VTE預(yù)防指南》 推薦的外科患者VTE預(yù)防策略,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,《2012ACCP骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南》骨科大手術(shù)患者VTE預(yù)防策略,*新型口服抗凝藥目前既沒(méi)有髖部骨折手術(shù)的適應(yīng)癥，也沒(méi)有獲得指南推薦,

9、《2012ACCP非外科VTE預(yù)防指南》 Padua評(píng)分：用于評(píng)估內(nèi)科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn),2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,《2012ACCP非外科VTE預(yù)防指南》 內(nèi)科住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,下表中出血風(fēng)險(xiǎn)分度適用于內(nèi)科住院患者（不包含重癥監(jiān)護(hù)患者）如果如果患者具備多重出血危

10、險(xiǎn)因素或者具備任何一個(gè)OR＞3的危險(xiǎn)因素，則被視為高危出血風(fēng)險(xiǎn),《2012ACCP非外科VTE預(yù)防指南》 推薦的內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防策略,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,*原文為：increased risk of thrombosis,,瑞金醫(yī)院防治流程（草案）,如何正確選擇抗凝藥物？,,抗凝藥物的分類(lèi),香豆素類(lèi)：華法林肝素類(lèi)：普通肝素、低分子肝素凝血Xa因子直

11、接抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班凝血IIa因子直接抑制劑：水蛭素類(lèi)（比伐盧定）、阿加曲班、達(dá)比加群、希美拉加群和美拉加群,,抗凝藥物作用位點(diǎn)-Xa及IIa因子發(fā)揮著重要的作用,,VIIa,Va,,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,,,,,激活,激活,激活,激活,激活,,,,,,,,,,,,,,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,組織因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素達(dá)比加群阿加曲班,磺達(dá)

12、肝癸利伐沙班,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,抑制Xa還是抑制IIa?從藥理學(xué)上考量,,抗凝治療-普通肝素,起效快半衰期短抗凝作用消失快，適用于高危出血患者不經(jīng)腎臟代謝適用于嚴(yán)重腎功能不全患者 (CrCl < 30ml/min)孕婦肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）發(fā)生率相對(duì)高，在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)要通過(guò)APTT監(jiān)測(cè)抗凝效果，維持于正常的1.5-2.5倍劑量：首先給予負(fù)荷劑量2000～500

13、0IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注,抗凝治療-普通肝素,Arch Intern Med 1996;156:1645–1649.,抗凝治療-低分子量肝素,分子量 4000-5000 kDa根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日嚴(yán)重腎功能不全(CrCl < 30ml/min)治療劑量需減量使用預(yù)防劑量無(wú)需調(diào)整HIT和骨質(zhì)疏松發(fā)生率較普通肝素低注意監(jiān)測(cè)肝功能,低分子肝素的分類(lèi),所有低分子

14、肝素的總稱(chēng)化合物名稱(chēng),所有鈣鹽或鈉鹽的總稱(chēng)通用名,商品名,低分子肝素,低分子肝素鈉,低分子肝素鈣,進(jìn)口：法安明，克賽， 希弗全國(guó)產(chǎn)：吉派林，海普寧， 蘇可諾,進(jìn)口：速碧林國(guó)產(chǎn)：立邁青，博璞青萬(wàn)脈舒,,不同低分子肝素的差異點(diǎn),肝素的來(lái)源生產(chǎn)制造過(guò)程平均分子量，分子量分布分子鏈末端的結(jié)構(gòu)抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特性臨床循證,,抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉,人工合成的肝素活性片段：戊多糖

15、分子量：1728 kDa給藥方法預(yù)防劑量 2.5 mg i.h. qd治療劑量需根據(jù)體重調(diào)整 100kg 10mg qd,肝素、低分子量肝素與磺達(dá)肝葵鈉比較,特異性、競(jìng)爭(zhēng)性、直接X(jué)a因子抑制劑口服生物利用度高，不受飲食限制，起效迅速半衰期為7-11h不需要監(jiān)測(cè)INR不會(huì)直接影響血小板聚集發(fā)生出血后使用重組因子VIIa, 能部分逆轉(zhuǎn)大劑量利伐沙班的抗凝作用,Perzborn E et al. J Thromb H

16、aemost 2005;3:514–521Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,抗凝治療-利伐沙班,抗凝治療-達(dá)比加群酯,口服的直接凝血酶抑制劑口服吸收，起效迅速固定劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝效果經(jīng)腎臟代謝，半衰期12-17小時(shí),Baetz BE,et al. Pharmacotherapy 2008;28:1354-73.,雙香豆素類(lèi)口服抗凝藥，通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ

17、、Ⅹ的合成，從而發(fā)揮抗凝作用對(duì)已經(jīng)合成的上述因子并無(wú)直接對(duì)抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)初始使用VKAs時(shí)，必需與LMWH, UFH或磺達(dá)肝癸鈉合用，直到INR≥ 2.0超過(guò)24h (Grade 1A),抗凝治療-華法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,,口服抗凝藥物比較,阿司匹林治療VTE的“新概念”,阿司匹林是否具有臨床環(huán)境中預(yù)防VTE的價(jià)值呢？WA

18、RFASA：阿司匹林可使VTE復(fù)發(fā)率下降42%；不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。ASPIRE：阿司匹林未使VTE復(fù)發(fā)率下降，但顯著降低了動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生率。綜合：有效抗凝治療結(jié)束后服用阿司匹林100 mg/dVTE復(fù)發(fā)、動(dòng)脈性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低1/3避免停用口服抗凝藥物之后短期內(nèi)的血栓復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn),N Engl J Med 2012; 366:1959-1967,長(zhǎng)期抗凝治療策略,,,建立健全抗凝防栓治療同意體系,讓醫(yī)院不再成為VTE的眾矢之的！