吸入與微吸入在hap發(fā)病中的作用到底有多大

1、吸入與微吸入 -----HAP 防治中不可忽視的問題,\,一、有關吸入的相關概念,吸入性肺炎（aspiration pneumonitis） 系吸入酸性物質、 動物脂肪如食物、 胃容物以及其他刺激性液體 和發(fā)揮性的碳氫化合物后， 引起的化學性肺炎。,有害氣體淹溺羊水、乳汁燃油造影劑,,,,外源性吸入,口咽物胃反流嘔吐物,,內源性吸入,HAP,

2、內源性吸入與外源性吸入,?內源性吸入：無外源性吸入物、有或無明顯的吸入過程。 吸入量較大時可引起急性化學性肺炎或 HAP（顯性吸入引起的 HAP，臨床上可稱為吸入性肺炎或××疾病相關性肺炎）；如果吸入量微少時將口咽部寄植菌帶入肺內導致 HAP（隱性吸入引起 HAP，是作為機制的吸入，一般臨床上不稱之為吸入性肺炎，而謂之××疾病相關性肺炎)。,顯性吸入與隱性吸入,顯性吸入：有吸入過程，伴有咳嗽、梗

3、咽、流 涎、聲嘶等癥狀。隱性吸入：沒有明顯的吸入過程，不伴咳嗽、 梗咽、流涎、聲嘶等癥狀，比顯性吸入更為常見。,內源性吸入很常見,在正常人：研究表明，包括隱性吸入在內，45% 的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸，而在意識障礙者中則高達70%。在有肺炎史的老年患者：Kikuchi等用同位素檢查法將含有同位素氯化銦的膏狀物粘附于患者的牙床上，經過一夜的溶解，同位素銦與唾液一起進入肺部，比例高達71%。,

4、微吸入與沉默性吸入,微吸入：微量的口咽分泌物吸入，屬內源性、隱性吸入。沉默性吸入：屬內源性、隱性吸入，吸入量可大可小。,加拿大 HAP 和 VAP 臨床實踐指南,內源性感染是 HAP 和 VAP 的最常見的原因；呼吸道最初的細菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內容物大量吸入并不常見；機械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏可引起吸入的微生物進入下氣道，引起VAP

5、。,Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008,Pathogenesis of VAP,Common Sources of VAP Pathogens: Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respira

6、tory equipment,VAP 感染的原因,吸入（ aspiration ）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散,J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8,老年吸入性肺炎的危險因子,1. Suctioning

7、 需反復的吸痰2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) COPD3. Chronic heart failure 慢性心衰4. Presence of a feeding tube

8、 留置鼻飼管5. Bedfast 長期臥床6. Multiple comorbidities

9、 多種基礎疾病7. Delirium 神經錯亂8. Weight loss 體重減

10、少9. Dysphagia 吞咽困難10. Urinary tract infections 尿道感染11. Mechanically altered diet

11、 飲食的物理性質改變12. Dependence for eating 依靠喂養(yǎng)進食13. Bed mobility

12、 睡眠時的反復躁動14. Locomotion 移動15. Polypharmacy 多藥合用16

13、. Advanced age 高齡17. Cerebrovascular accident (CVA) 腦血管意外18. Tracheostomy care

14、 氣管切開護理,Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007),老年吸入性肺炎伴隨疾病,腦血管病,癡呆,腦脊髓神經退行性變,糖尿病,肺疾病,心臟疾病,Tokuyasu H et al.Inter Med.2009:129,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,50,40.3,3.2,6.5,8.1,11.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,二、有關吸入性肺炎的若干認識,1. 吞咽障礙,?各種原因影響或干擾吞咽過程，造成攝入困難； ?增加了吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣 道阻塞的危險，嚴重威脅人體的健康； ?其病因為神經原性和非神經原性兩類。,提示有吞咽障礙的癥狀與體征,口或咽吞咽困難吞咽時咳嗽或嗆

16、咳 開始吞咽困難食物粘在喉嚨 流口水 不明原因體重減輕,聲音變化 (wet voice) 鼻反流食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流飲食習慣改變復發(fā)性肺炎,CHEST 2003; 124:328–336,吞咽障礙與誤吸發(fā)生率,Stroke. 2005;36:2756-2763,中風患者吞水試驗有問題的，用電透證實 80% 有誤吸入,2. 誤 吸,誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道

17、的過程,口咽分泌物 “流入” 到氣道,,,胃內容物被吸入到呼吸道,有較多的“唾液性痰液”,有較明顯的嗆（干）咳,,,,多因素誤吸,,2% ~ 25%急性腦卒中患者存在“沉默性吸入”,3. 吸入性肺炎,吸入性肺炎（ Aspiration Pneumonia ，AP）是指口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道后所導致的肺部炎癥。,腦卒中 ? 吞咽障礙 ? 誤吸 ? 吸入性肺炎,37%~78% 51%~73%

18、 90%,吞咽困難和誤吸是 AP 最主要的危險因素,,,吸入綜合征（ Aspiration syndromes, AS）,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,,HAP/SAP墜積性肺炎機化性肺炎蜂窩性肺炎……,Common Sources of VAP Pathogens:

19、 Aspiration Intubation Procedure Biofilm Formation Contaminated Secretions Contaminated respiratory equipment,微吸入——菌量大——病因強,,HAP,吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道后所導致的肺部炎癥,,早期：化學性吸入性肺炎 嗆咳、氣促、啰音而后：細菌性吸入性

20、肺炎 發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、壞死性肺炎 X線：多發(fā)實變、空洞、膿胸長期：墜積性、間質性、機化性、蜂 窩性肺炎 X線：肺野縮小,4. 吸入性肺炎的特點,是并發(fā)癥最多的肺炎,化學性吸入性肺炎,細菌性吸入性肺炎,吸入性肺炎的放射學表現(xiàn),肺內病變分布與吸入時的體位有關臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位是上葉的后段下葉的背段半臥

21、位或坐位患者的AP， 最常見的病變部位是下葉的基底段這些病變如果不治療，可能在肺內形成腔洞或膿腫,,,,吸入性肺炎分類,化學性：吸入無菌胃腸內容物導致肺部化學性損傷細菌性：吸入口咽部定植有致病菌分泌物導致肺部感染 （下氣道細菌感染為吸入性肺炎的最常見類型）阻塞性：肺不張慢性吸收不良性、機化性：肺纖維化、肺實變、墜積變,Marik PE.N Engl J Med, 200

22、1,344:665-671,一般AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。,吸入性肺炎病死率高,,,病死率40%~60%,老年人吸入性肺炎病死率,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,醉酒中樞系統(tǒng)疾患（雙側基底神經節(jié)梗死、老年性癡呆）全麻手術后,,定植菌誤吸量大、固體顆粒或酸性物質與定植菌同時誤吸，可發(fā)生嚴重肺部感染,5. 吸

23、入綜合征的防治,腦卒中 ? 吞咽障礙 ? 誤吸 ? 肺部：理化刺激 ? 感染 ? 機化,兩者的干預和治療是預防 AP 的重點胃腸管、造漏等,,抗生素、通暢氣道、引流,,,病因治療和預防,,,纖維支氣管鏡灌洗、吸引，激素,糖皮質激素,,,綜合預防措施,,綜合治療方法,,HAP,一般治療1.纖維支氣管鏡行氣管支氣管和肺泡灌洗: 早期、充分；2.放置胃管，進行鼻飼；對神經系統(tǒng)疾病引起吞咽和聲門功能長期障礙者，建

24、議胃造瘺；3.體位的保持：對食道、胃反流性應保持床頭30-45度，對吞咽和聲門功能障礙者應保持側臥或半俯臥位；4.口腔清潔:目前國內外非常重視和研究的熱點;,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,5.吸氧或機械通氣；6.重癥肺炎時糖皮質激素的應用；7.水電解質和酸堿平衡的維持；8

25、.營養(yǎng)的保證。,Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,誤吸的預防和治療,? 短期鼻飼? 口腔清潔? 半臥位? 避免鎮(zhèn)靜劑? 洗手,? 疫苗? BIPAP和CPAP糾正上氣道塌陷? 急性大量誤吸導致嚴重呼吸困難 ?肺葉灌洗 ?全肺灌洗,,2010 我國卒中

26、相關性肺炎專家共識的推薦,半臥位降低醫(yī)院吸入性肺炎發(fā)生,Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,現(xiàn)代口腔護理概念,現(xiàn)代口腔護理內容已不再是狹義的口腔清潔, 而是廣義的有口腔科醫(yī)生參與的口腔整體治療護理及康復。不僅減少口腔 病原菌, 而且刺激口腔黏 膜 P 物質釋放,改善吞咽反射, 從而減少吸入肺炎發(fā)生, 對舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進行治療, 可使吸入肺炎減少40 %

27、, 使口腔護理標準化, 如有關鼻飼管、老年癡呆、腦血管病、口腔干燥癥等以不同的護理方案及口腔吞咽康復訓練。,加強口護治療后， 老年護理院患者 咳嗽反射閾值明 顯改善。,Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070,SDD and SOD in ICU Patients,N Engl J Med 2009;360:20-31.,standard care,(n~2045),,,,,,,

28、,(n~1990),,Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷蘭13個ICU參與，5939例患者隨機對照多中心研究,,,,,,,,SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和胃部局部應用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包括僅在口咽部應用上述相同的抗生素。,(n~1904),,SDD,,,,,duration of intubation of > 48h

29、ICU stay > 72 hours,,SOD,該研究發(fā)現(xiàn)選擇性胃腸道凈化治療 SDD和選擇性口咽凈化治療 SOD可以降低28天病死率,氣管、支氣管灌洗,常規(guī)使用氣管鏡早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細胞和肺部陰影的消散吸收時間明顯短于非灌洗組。,

30、An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,纖支鏡肺泡灌洗,

31、激素的應用,對于氣管內吸入酸性胃液(pH<2.5)引起的急性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征 （門德爾松綜合征）.Mendelson綜合征和 吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質激素.常發(fā)生在禁食后全麻且意識不清時,或意識障礙者。,AM J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248,吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，門德爾松綜合征

32、),誤吸前,誤吸后,激素治療后（第2天）,預防醫(yī)院內肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植經?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經常校正鼻飼管位子，調整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性盡可能腸內營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內

33、吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率,吸入性肺炎細菌感染的標準,誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；誤吸綜合征 36～48 小時后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出性病變；白細胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細菌病原體。,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use o

34、f Drugs,2005,三、吸入性 HAP抗生素的選用,上呼吸道解剖及常見定植菌,草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishman’s Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,,醫(yī)院定植菌MRSA腸桿菌科銅

35、綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌,上呼吸道病原菌的定植,◆健康人口咽部有數(shù)百種細菌定植，構成上呼吸道正常菌群◆口咽部常駐定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌和厭氧菌等，但革蘭陰性桿菌分離率少于 5％◆革蘭陰性桿菌定植增加：住院、老齡、基礎疾病、免疫功能、酗酒、營養(yǎng)不良、胃排空遲緩、鼻飼、抗生素使用、制酸藥應用,◆胃腸道 G- 桿菌的移位： 腸桿菌科 G- 桿菌呈現(xiàn)胃腔 → 口咽部 →下呼吸道的

36、逆向 定植次序，部分出現(xiàn)胃腔 →下呼吸道的定植次序◆假單胞菌屬與不動桿菌屬在兩部位定植無時間相關性◆口咽部不動桿菌更可能來源于環(huán)境,吸入性肺炎的常見病原菌,CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）肺炎鏈球菌

37、 金葡菌 MRSASp消化球菌 肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單孢菌 Sp消化鏈球菌 埃希氏菌屬 肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌 厭氧菌 厭氧菌 產黑色素桿菌

38、 埃希氏菌屬 Sp類菌 大腸桿菌Sp鏈球菌 陰溝沙雷菌

39、 其他革蘭氏陰性桿菌,,,,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎病原菌分布情況,混合感染和厭氧菌感染常見,,Can J Infect Dis Med M

40、icrobiol Vol 19 No 1 January/February 2008,,醫(yī)療機構收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調查HCAP,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003,HAP/VAP 的抗生素治療套餐,獲取標本后立即治療,降階梯治療基于治療反應和微生物,24h內評估治療反應,抗生素短程治療,無銅綠或MDR則單

41、藥治療,Rello J et al. J Critical Care.2011:3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,531,652,656,662,686,725,0,100,200,300,400,500,600,700,800,經驗治療基于患者定植菌及當?shù)厮幟艉臀ｋU因素,主要致病菌為G-細菌、厭氧菌、金葡、肺鏈以及混合感染為主推薦廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑是經驗性治療卒中相關性肺炎的常用藥物而重

42、癥患者首選碳青酶烯類藥物（采用減階梯治療策略）用藥療程最短 5 天，平均 7~10 天不推薦使用全身性抗生素預防卒中相關性肺炎的發(fā)生,2010年天壇國際腦血管病會議—卒中后感染論壇,中國卒中相關性肺炎專家共識,?,?,?,?,?,小 結,? 吸入（微吸入）是 HAP/VAP 的主要機制? 微吸入但含菌量大，同時存在宿主和/或醫(yī)源性因素時往往 導致 HAP，其過程很隱蔽? 上呼吸道定植菌的種類和變化與 HAP