醫(yī)院感染管理培訓(xùn)_第1頁
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文檔簡介

1、醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn),李春玲,主要內(nèi)容,一、 醫(yī)院感染的特性,,1 、醫(yī)院感染的普遍性:有醫(yī)院,就有醫(yī)院感染!,USA:NI發(fā)病率為5~6%; 導(dǎo)致每年99000病人死亡(2007) Malaysia:現(xiàn)患率為29.2% Mexico:現(xiàn)患率為23.3% 中國:發(fā)病率:6%~8% ICU 和高危險病人:現(xiàn)患率為25~50% 稍不留神,就

2、發(fā)生在你身邊,2、醫(yī)院感染預(yù)防性,醫(yī)院感染的分類外源性感染也稱交叉感染,指病原體來源病人體外,如其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等,可預(yù)防。內(nèi)源性感染指病原體來自病人體內(nèi)或者體的正常菌群或者條件致病菌。如人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性 感染微生物“貯藏庫”,難預(yù)防。,3、醫(yī)院感染防控的重要性,與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)。與醫(yī)務(wù)人員自身的安全密切相關(guān)。與醫(yī)院的效率

3、、效益和聲譽(yù)密切相關(guān)。,,——“深圳市婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染事件” 該院1998年4月3日至5月27日,共計(jì)手術(shù)292例,至8月20日止,發(fā)生感染166例,切口感染率為56.85%。 此次感染是以龜型分歧桿菌為主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。,歷次重大醫(yī)院感染事件回顧,,——“宿州眼球事件” 2005年12

4、月11日,安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染,其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件。 存在問題:醫(yī)院手術(shù)室布局、流程等不合理,手術(shù)器械的消毒和滅菌工作沒有達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn),其中微創(chuàng)手術(shù)器械未做到一人一用一滅菌。 處理辦法:取消該院二級甲等醫(yī)院的稱號,眼科3名醫(yī)生被停止執(zhí)業(yè)9個月,手術(shù)室1名護(hù)士中止執(zhí)業(yè)注冊1年,對科室及醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)撤職或行政記大過處分。,西安交大一附屬院8名新生兒死亡系院

5、內(nèi)感染所致,2008年9月西安交大一附院醫(yī)院新生兒科在短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生感染和死亡病例,醫(yī)院未予報告,存在瞞報重大醫(yī)院感染事件的事實(shí)。感染防控工作薄弱,諸多環(huán)節(jié)存在隱患,新生兒科布局不合理,人流與物流相互交叉;新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法;醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生等。經(jīng)檢測:醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、奶瓶、奶嘴及暖箱注水口等細(xì)菌數(shù)超標(biāo)嚴(yán)重。處理:撤銷院長和主管院長的職務(wù),免去醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、新生兒室主任及護(hù)士長的職務(wù)

6、,并全省通報。,,廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件,2009年10月9日至12月27日,廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖宮產(chǎn)患者中,共有18名發(fā)生手術(shù)切口感染。該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致的手術(shù)切口感染,病原菌為快速生長型分支桿菌。,遼寧省丹東市東港丙肝事件,2013年1月遼寧省丹東市東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張,因違反醫(yī)療常規(guī),造成接受治療的患者感染丙肝病毒。該門診

7、部共治療120名靜脈曲張患者。經(jīng)檢測,其中共有99人確診感染丙肝病毒。,4、醫(yī)院感染的定義,醫(yī)院感染(nosocomial infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染,無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的,自入院時起超過

8、平均潛伏期后發(fā)生的感染,為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況不屬于醫(yī)院感染,皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物因子刺激而

9、產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn).新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染。即生后48小時內(nèi)發(fā)病的。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,醫(yī)院感染的分類,分類依據(jù):根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗(yàn)及其他檢查如X線、B超、CT等進(jìn)行綜合分析判斷。根據(jù)發(fā)生的部位及其特點(diǎn)將醫(yī)院感染分為12類: 呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位、皮膚和軟組織、骨及關(guān)節(jié)、生殖道、口腔 、其他部位。,5、醫(yī)院感染的報告與監(jiān)測,當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染

10、病例時,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告,并于24小時內(nèi)填卡通過內(nèi)網(wǎng)報告醫(yī)院感染管理科??剖冶O(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下,及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因,采取有效控制措施,杜絕繼續(xù)擴(kuò)散,關(guān)鍵是隔離,并進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理。確診為傳染病的醫(yī)院感染,按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。出院時報調(diào)查表,上網(wǎng)報省感染辦監(jiān)測:回顧性調(diào)查,前瞻性調(diào)查,目標(biāo)監(jiān)測。,二、工作人員防護(hù):一般防護(hù),嚴(yán)格遵守

11、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。工作時應(yīng)穿工作服、戴口罩。認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。,1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 (standard precaution),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念 針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。包括手衛(wèi)生,根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏,以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品和醫(yī)療器械。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液),非完整皮膚粘膜

12、均可能含有感染性因子的原則。,2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,洗手,必要時進(jìn)行手消毒。戴手套。雙層手套。口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或者圍裙。污染的醫(yī)療用品和儀器的清潔消毒。各項(xiàng)操作正規(guī),嚴(yán)格無菌操作。污染的床單及時更換。銳器的處理。備好復(fù)蘇用具。污染環(huán)境的病人應(yīng)隔離。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn)為:,(1)既要防止血源性疾病的傳播,也要防止非血源性疾病的傳播;(2)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù),既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)

13、人員,又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人;(3)根據(jù)疾病的主要傳播途徑,采取相應(yīng)的隔離措施,包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。,4、常用防護(hù)用品,醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。常用防護(hù)用品包括:口罩(包括外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩)、防護(hù)眼鏡或面罩、手套、隔離衣、防護(hù)服、鞋套、防水圍裙、帽子等。應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離技術(shù)規(guī)范》要求,正確使用防護(hù)用品。,正確使用口罩,(一)要讓口罩緊貼面部: 1、口罩有顏色的一面向外,有金屬片

14、的一邊向上; 2、系緊固定口罩的繩子,或把口罩的橡皮筋繞在耳朵上,使口罩緊貼面部; 3、口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴; 4、把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊,使口罩緊貼面部。(二)佩戴口罩后,避免觸摸口罩,以防降低保護(hù)作用;若必須觸摸口罩,在觸摸前后都要徹底洗手。(三)脫下口罩時,應(yīng)盡量避免觸摸口罩向外部分,因?yàn)檫@部分可能已沾染病菌。(四)脫下口罩后,放入感染性醫(yī)療廢物袋內(nèi)。(五)戴口罩前,以及脫下口罩前后都必須洗手。,正

15、確佩戴方法,,濾過率可達(dá)90%,濾過率僅20%,濾過率達(dá)90%,濾過率達(dá)95%,手套的使用,暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、及其污染的物品時,應(yīng)戴清潔手套。脫去手套后要馬上洗手或手消毒。 一次性手套不可重復(fù)使用。,,注意:手套有一定的滲漏率洗手與帶手套是完全獨(dú)立的措施,不能相互替代,,帽子的使用,1.進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前等時應(yīng)戴帽子。2.布制帽子應(yīng)保持清潔,每次或每天更換與清潔。3.一次性帽子應(yīng)一次性使用。,,,

16、只有保護(hù)好自己,才能更好地救治病人!,,洗 手,嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則,可減少醫(yī)院感染20--30%,三、控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、 最方便、最經(jīng)濟(jì)方法,1.洗手與衛(wèi)生手消毒原則:,當(dāng)手部有血液或其他體液等可見污染時,應(yīng)用肥皂或皂液和流動水洗手。手部沒有可見污染,宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,,在接觸病人的血液、體液之后,在無菌操作或侵入性操作之前,接觸病人后,接觸病人前,接觸患者周圍環(huán)境后,,,,,,2

17、前3后,2、手衛(wèi)生五個指征,前,后,前,后,后,3.洗手方法,濕手:在流動水下,使雙手充分淋濕取液:取適量皂液,均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。揉搓及其方法:認(rèn)真揉搓雙手時間不少于15秒鐘,應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚,包括掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部。 六步或七步洗手法,如圖。沖洗:在流動水下,徹底沖凈雙手。干燥護(hù)膚:取適量護(hù)手液護(hù)膚。,揉搓方法,掌心對 手指交叉

18、 手指交叉掌心搓揉 掌心對手背搓揉 掌心對掌心搓揉,,揉搓方法,雙手互握 拇指在 指尖在掌心 搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉,,手消方法,內(nèi),外,夾,大,立,完腕,弓,正確干燥雙手,√,×,×,×,×,,某位護(hù)士的手印培養(yǎng)24小時后,,,四、銳器傷的預(yù)防及處理,1 預(yù)防:醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中,要保證充足

19、的光線,并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒,或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置,也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器,以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。,局部處理措施:,1)應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗;禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。2)受損部位的傷口沖洗

20、后,應(yīng)當(dāng)用消毒液,如:75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒,并包扎傷口;被暴露的粘膜,應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。,銳器傷的處理流程,1.立即擠出傷口部位的血(嚴(yán)禁局部擠壓)2.流動水下沖洗3.碘伏或酒精消毒傷口4.上報醫(yī)院感染管理處和醫(yī)療保險科,填寫登記表5.用藥 被HBV陽性病人血液、體流污染的銳器刺傷,應(yīng)在24小時注射乙肝免疫高價球蛋白,皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug(按0、1月、6月間隔),沖洗,消毒,用

21、藥,上報,輕擠,,,,,五、醫(yī)療廢物的管理,醫(yī)療廢物分五類:感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物 。,醫(yī)療廢物的管理,管理: 1、分類收集:醫(yī)療廢物分五類:感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物,不能混合收集。 分別置黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送,損傷性廢物(針頭、穿刺針等)應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi),袋外有中文標(biāo)簽及警示標(biāo)識。盛裝醫(yī)療廢物不得超過包裝物或者容器的3/4滿,必須應(yīng)用專用膠

22、帶封口,使其緊實(shí)、嚴(yán)密。外表面污染時,增加一層包裝或消毒。,醫(yī)療廢物的運(yùn)送,運(yùn)送人員每天從各科室將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線運(yùn)送至醫(yī)院內(nèi)部指定的暫時貯存地點(diǎn)(垃圾站)。運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求,垃圾不能過滿(容器的3/4),不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至垃圾站。,醫(yī)療廢物的運(yùn)送,運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時,應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散,

23、并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清洗的專用運(yùn)送工具。每天運(yùn)送工作結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)對運(yùn)送工具及時清潔和消毒。,醫(yī)療廢物的暫時貯存 要求,不得露天存放醫(yī)療廢物,醫(yī)療廢物暫時貯存時間不得超過2天。暫時貯存病理性廢物,應(yīng)當(dāng)具備低溫貯存或者防腐條件。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出后,應(yīng)當(dāng)對垃圾暫時貯存場所、設(shè)施及時進(jìn)行清潔和消毒處理。,,,防滲漏防鼠防蠅防蟑防盜,發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的處理措施,發(fā)

24、生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時,應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定采取相應(yīng)緊急處理措施并在48小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。調(diào)查處理工作結(jié)束后,將調(diào)查處理結(jié)果向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告。發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害,需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時,應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法

25、》的規(guī)定,采取相應(yīng)緊急處理措施。,發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的處理措施,發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致3人以上死亡或者10人以上健康損害,需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時,應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局報告,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定,采取相應(yīng)緊急處理措施。發(fā)生醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致傳染病傳播事故,或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時,應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報告,并采取

26、相應(yīng)措施。,發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的處理措施,發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時應(yīng)當(dāng)按照以下要求及時采取緊急處理措施。確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度。組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案,對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理。,發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的處理措施,對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時,應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其他現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響。采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧?,對泄漏物及受污染?/p>

27、區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其它無害化處置,必要時封鎖污染區(qū)域,以防擴(kuò)大污染。感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時,消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最重區(qū)域進(jìn)行,對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。,六、消毒隔離相關(guān)要求,工作人員上班時間必須衣帽整齊,不戴首飾,下班或就餐、開會不得穿工作服。保持環(huán)境清潔,定時通風(fēng)換氣。地面及各種物體表面每日消毒,遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。擦拭流程規(guī)范。抹布如何多面使用。多重耐藥菌及傳染病患者的

28、清潔、消毒放在最后進(jìn)行。,消毒隔離相關(guān)要求,用于治療室、換藥室、辦公室等布巾分別使用,不得混用。使用時用500mg/L有效氯消毒液浸濕后擦拭消毒。用后先清水洗—洗衣粉洗—水洗—再用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘—清水洗凈晾干備用。,消毒隔離相關(guān)要求,地面的清潔與消毒:地面應(yīng)濕式清掃,保持清潔,普通病區(qū)每日用500mg/L含氯消毒液擦地一次,(每個房間至少用一個地巾,不得混用)特殊感染(傳染病、多重耐藥菌等)病人的地面用2000m

29、g/L含氯消毒劑消毒,每日2次,地巾清水洗—洗衣粉洗—清水洗—用2000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒60分鐘—清水洗,晾干備用。,消毒隔離相關(guān)要求,物體表面的消毒:對一般的物體表面,用含有效氯500mg/L消毒液擦拭每日一次,布巾清洗同上。特殊感染(傳染病、多重耐藥菌等)病人的物體表面用2000mg/L含氯消毒劑消毒,每日2次,布巾清洗同上。需浸泡消毒的物品均應(yīng)浸泡在消毒液面以下,不得超出液面。,消毒隔離相關(guān)要求,有明顯被患者血液、

30、體液污染、嘔吐物時應(yīng)及時進(jìn)行處理,先用吸濕材料去除可見的污染物,從外邊向中間旋轉(zhuǎn)擦拭,將廢物放入雙層黃色塑料袋內(nèi)、扎口、外貼感染性廢物標(biāo)識·、標(biāo)簽注明科室和日期、送入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)、脫手套入桶內(nèi)。再用2000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒,用后的物品水洗—洗衣粉洗—清水洗—再用2000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒60分鐘—清洗—晾干,“84”消毒液使用的注意事項(xiàng),禁止內(nèi)服,只能外用。禁止用50℃以上的水稀釋。25℃以下避光、密閉保

31、存。 對金屬制品有腐蝕,對棉織品有腐蝕脫色作用,毛、麻、絲織品禁用。所需溶液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用(可連續(xù)使用4-8小時),配制濃度準(zhǔn)確,每天監(jiān)測。盛裝消毒液的容器要清潔。因?yàn)橛袡C(jī)物影響其消毒效果,消毒時,若存在大量有機(jī)物時,應(yīng)提高使用濃度或延長作用時間。不隨意加洗滌劑、不隨便混合使用、不要中途添加。根據(jù)說明書增加劑量。“84”消毒液與潔廁靈不能混用,.如何使用G-I型消毒劑濃度試紙?,取一條試紙浸于所測消毒劑溶液內(nèi),即刻取出。半分鐘

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