基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)死亡與復(fù)蘇

1、教學(xué)目的與要求了解生命與死亡的概念及原因；掌握腦死亡的概念及其意義；熟悉復(fù)蘇的方法與步驟。,概 述 死亡(death)------機體生命活動的終止。 復(fù)蘇(anabiosis)---采用人工方法重建機體生命活動。 一個古老的課題 一門新

2、興的學(xué)科 （死亡觀、死亡指標和復(fù)蘇措施）,第一節(jié) 死 亡 一、生命與死亡的概念（一）生命的概念 生命（本質(zhì)）—— 機體內(nèi)同化和異化不斷運動 演化的過程。（二）死亡的概念 死亡是生命活動過程的終止，機體完整性的解體。

3、 既是生命活動由量變到質(zhì)變的突變，又是生命活動 發(fā)展的必然結(jié)局。,二、死亡的分類（一）生理性死亡（少） 由于各器官的自然老化衰竭而死亡，又稱老死。（二）病理性死亡（大多數(shù)） 因患疾病、意外事故、暴力或社會原因等造成 的死亡，統(tǒng)稱為病理性死亡。（三）安樂死亡（我國尚無法律依據(jù)） 根據(jù)患者和家屬的請求，醫(yī)務(wù)人員采用藥物措

4、施，讓某 些極端痛苦，而又無法醫(yī)治的臨死病人在睡眠中安祥死 去。（減輕患者痛苦、人道的死亡方式）,“安樂死”一詞源于希臘文，意思是“幸福”的死亡。它包括兩層含義： 一是無痛苦死亡； 二是無痛致死術(shù)?！鞍矘匪馈痹谖覈袩o法律依據(jù)，但已有定義。我國關(guān)于安樂死的定義 “患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，用人道方法

5、使病人在無痛苦狀態(tài)中結(jié)束生命過程?！?自20世紀30年代起，西方國家就有人要求在法律上允許安樂死，由此引發(fā)了應(yīng)否合法化的大論戰(zhàn)。 荷蘭——安樂死合法化先行國家。荷蘭每年有4000人 “合法化死亡”。 現(xiàn)在西方有許多老人擔心自己會在醫(yī)院里被“殺死”而逃往國外（以德國為主）。 澳大利亞的安樂死倡導(dǎo)者菲利浦·尼特斯克醫(yī)生花一年時間研制了一種最新的致命機器，使人吸入大量純CO而死亡。他已經(jīng)給4名病人實施了

6、“安樂死”，贏得了“死亡醫(yī)生”的綽號。,中國首例安樂死26年前，中國第1例安樂死的執(zhí)行醫(yī)生蒲連升（陜西漢中人），因給病人實施安樂死而被捕入獄。 1986年，漢中市的王明成之母夏素文因患絕癥，痛苦不堪，兒子和女兒跪請醫(yī)生為媽實施安樂死，蒲答應(yīng)了他們的請求，給夏素文注射了100mg復(fù)方冬眠靈,制造了我國第一例安樂死事件，其兒子和醫(yī)生因此入獄，直到1992年才改判無罪釋放。,我國首位安樂死者夏素文,我國首位安樂死醫(yī)生蒲連升

7、,夏素文的兒子王明成,尿毒癥病人王喜文要求安樂死,趨勢：越來越多極端痛苦的垂危病人和家屬請求安樂死！,夏素文的兒子王明成94年患胃癌，親自為自己寫申請書請求安樂死未成功，最終帶著遺憾和痛苦死去。,三、死亡觀念的更新 現(xiàn)代死亡觀與傳統(tǒng)死亡觀的更替。 傳統(tǒng)死亡觀：死亡是一個過程，分為三期： 頻死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。 現(xiàn)代死亡觀：全腦功能不可逆性、永久性停止。

8、 死亡的標志：“腦死亡”。（后述）,四、病理性死亡的原因（一）意外因素 如電擊、中毒、溺水、創(chuàng)傷、窒息、麻醉過度等。 多致急性死亡； 器官多無器質(zhì)性損害； 機體無過度消耗，及時搶救，有可能復(fù)活。（二）重要器官不可逆性損害 如：腦、心、腎、肝、肺等生命重要器官功能嚴重 衰竭而死亡。

9、（三）慢性消耗性疾病 如：惡性腫瘤、嚴重結(jié)核、嚴重營養(yǎng)不良等，致機 體極度耗竭而死亡。,（一）腦死亡的概念 全腦機能不可逆性永久性喪失， 機體作為整體的機能永久性停止。,“腦死亡”概念的提出： 1959年，法國學(xué)者P.Mollaret和M. Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會上首次提出“昏迷過度”的概念，并開始使用了“腦死亡”一詞。法國也于1966年確定了“腦死亡

10、”為死亡標志。,五、腦死亡（brain death）,1968年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特別委員會： “腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)”。,1973年，第八屆國際腦波、臨床神經(jīng)生理學(xué)會： “腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全 腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失”。,★是人的全部生命活動的終結(jié)。 ★是對死亡的最新認識。 ★既是臨床死亡，又是社會死亡。 ★全腦功能完

11、全喪失，并不意味著全腦髓的 一切細胞都同時死亡。 腦死亡應(yīng)與下列術(shù)語相區(qū)別 1、大腦死亡（cerebral death）：指大腦半球的死亡。 2、皮層死亡(cortical death)：僅指大腦皮層的死亡。 3、不可逆昏迷(irreversible coma)：不可康復(fù)的昏睡 狀態(tài)，仍能維持呼吸、循環(huán)等基本生命功能。,4、植物狀態(tài)

12、(persistent vegetative state) 又稱“植物人”，其腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸心跳和腦干反應(yīng)。 主要特征 （1）不能自己移動； （2）不能自己進食； （3）大小便失禁； （4）眼視物不能識別； （5）對指令不能思維； （6）發(fā)音無語言意義。

13、 具有上述表現(xiàn)，經(jīng)治療無效，病程超過3個月甚至12個 月以上者，稱為植物狀態(tài)。,腦死亡與植物狀態(tài)臨床鑒別,美國女植物人特里·夏沃,夏沃案時間表1990年2月　26歲的夏沃心臟停跳，成為植物人?！　?998年5月　邁克爾向佛羅里達州法院提出申請，要求拔掉夏沃的進食管?！　?001年4月　州法院同意邁克爾的申請，進食管被第一次拔除。 兩天后，另一家法院做出相反判決，進食管重被

14、插上。　　2003年10月　經(jīng)法院批準，夏沃的進食管再次被拔掉。6天后，佛州通過“特 麗法案”，州長簽署恢復(fù)夏沃進食命令?！　?005年3月18日 夏沃的進食管被第三次拔掉?！　?005年3月20日 國會參議院通過議案，把夏沃案的司法管轄權(quán)從州法院擴大 到聯(lián)邦法院。　　2005年3月21日　眾議院通過這項法案，布什簽字批準，要求聯(lián)邦法院重審

15、 此案。　　2005年3月22日　美國聯(lián)邦法院做出裁決，駁回國會要求。　　2005年3月30日　美國聯(lián)邦最高法院駁回夏沃父母的緊急申請。　　2005年3月31日9時　拔掉進食管13天后，夏沃死亡，終年41歲。,（二）各國的腦死亡診斷標準哈佛標準（1968） 1、無感受性及無反應(yīng)性 2、無運動或呼吸 3、無反射 4、腦電圖平直 以上4項檢查應(yīng)在24小時后重復(fù)，且無變

16、化。注：引自：A definition of irreversible coma:report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA1969;205: 337-340.,美國明尼蘇達標準 1、查明為不可逆性顱內(nèi)病變 2、排除代謝性因素

17、 3、無自主運動 4、呼吸暫停（4min） 5、腦干反射消失：瞳孔、角膜、睫狀脊髓、 前庭眼、眼頭、作嘔 6、全部所見12h無變化注：引自：MohandasA,Chou SN.Brain death--a clinical and pathologic study. J Neurosurg 1971;35:211--218,美國總統(tǒng)

18、委員會標準（1981） 1、無感受性及無反應(yīng)性。 2、腦干功能消失：瞳孔、角膜、眼頭、眼前庭、口咽 反射消失。 3、呼吸暫停， Paco2＞60mmHg。 4、無異常姿勢或癇性發(fā)作。 5、病因明確且為不可逆性，排除可逆性情況 （鎮(zhèn)靜作用、低溫、休克及神經(jīng)肌肉阻滯）。 6、觀察時間根據(jù)臨床判斷 7、當腦干反射無法檢查

19、、病因不十分肯定或為了 縮短觀察時間時可應(yīng)用腦血流檢查。 注：引自：Guidelines for the determination of death:report of the medical consultants on the diagnosis of death to the president’s Commission for the study of Ethical problems in Me

20、dicine and Biomedical and Behavioral research.”JAMA 1981;246:2184--2186,英國法典標準 1、深昏迷 無抑制藥 無低溫 無可治性代謝或內(nèi)分泌疾病 2、自主呼吸不足或缺乏 排除肌肉松弛劑或抑制劑 3、原因明確，病變由不可治的器質(zhì)性 腦損害所

21、致,4、診斷性檢查 瞳孔對光反應(yīng)消失 角膜反射消失 前庭眼反射消失 刺激任何部位均不引起顱神經(jīng)的運動反應(yīng) 無作嘔或氣管吸引反射 關(guān)閉呼吸機后及Paco2增高超過閾值（50mmHg) 仍無呼吸運動 注：引自The Conference of Medical Royal Colleges a

22、nd Faculties of the United Kingdom.Diagnosis of brain death.BMJ 1976;1187,英國皇家醫(yī)學(xué)會標準（1995） 1、有原因明確的不可逆性腦損傷 2、深昏迷 （1）無抑制性藥物 （2）排除原發(fā)性低溫 （3）排除可逆性代謝及內(nèi)分泌疾病 3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸機維持,加拿大神經(jīng)危急病醫(yī)療組準則（2000）

23、 1、病因明確 2、無潛在可逆性因素 3、昏迷，對刺激無反應(yīng) 4、腦干反射消失 5、呼吸暫停 6、適當時間間隔復(fù)查 7、無其它混淆因素 8、當臨床檢查不能可靠往常時可行腦血流檢查 以證明腦無灌流,德國標準（2000） 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變明確 包括直接（原發(fā)性）腦損傷（如腦出血、嚴重 腦外傷及腦瘤）及間接

24、（繼發(fā)性）腦損傷（如 心肺復(fù)蘇后腦缺氧） 2、昏迷 3、腦干反射消失 4、呼吸暫停 5、原發(fā)性腦損傷病人應(yīng)觀察＞12小時，繼發(fā)性損 傷＞72小時后復(fù)查 6、腦電無活動至少30分鐘或TCD、同位素血管造 影等確診試驗并非必須，但一旦陽性，臨床復(fù) 查就不必要。,輔助確診其他試驗（1）阿托品試驗：靜注阿托品2mg，觀察心

25、電圖，陽性者 心率平均增加20%~40%， 腦死亡者為陰性。（2）變溫試驗：用冰水注入外耳道，觀察有無眼球震顫， 腦死亡者為陰性。（3）頭顱超聲：腦搏動消失。（4）頭顱扇形掃描：大腦前、中動脈搏動消失。（5）其它：腦部CT、頸動-靜脈氧差測定、腦脊液乳酸 測定等。 最可靠確診方法：證明腦血流停止的方法。,（三）及時判定腦死亡的意義 1、有利于對復(fù)蘇預(yù)

26、后的估計。 腦死亡一旦確立，便可停止搶救。 2、有利于利用死體材料。 供器官移植或細胞培養(yǎng)研究。 3、有利于減輕家屬及社會的經(jīng)濟、人力負擔和 減少物質(zhì)浪費。 4、減少家屬及親友心靈和肉體方面的痛苦。,（四）腦死亡的機制,根本原因,腦死亡機制 1、腦能量代謝障礙 成人腦重占體重的2%，腦血流量卻占C.O的15%，腦耗氧量為全身耗氧量的20%。

27、心搏停止8-12S，腦內(nèi)的可用02基本耗盡，大量乳酸堆積，神志喪失。 腦血流斷絕2-4分鐘，腦內(nèi)無氧代謝停止，5分鐘后ATP耗盡，所有需氧反應(yīng)全部終止。,2、游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物釋放,,3、氧自由基損傷 腦組織富含磷脂和黃嘌呤氧化酶，在缺血，尤其是再灌注時，可產(chǎn)生大量的氧自由基造成腦組織過氧化損傷。 4、無復(fù)流現(xiàn)象 心搏停止和再建循環(huán)后，低血壓的時間越長，無復(fù)流現(xiàn)象越明顯。

28、 腦復(fù)蘇失敗的關(guān)鍵原因。,5、腦水腫 （細胞毒性水腫為主） 腦血供停止數(shù)分鐘便可發(fā)生。 6、細胞內(nèi)Ca2+超載 腦細胞內(nèi)Ca2+濃度可高達正常的200倍。 7、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)↑ 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)具有神經(jīng)毒性作用，可介導(dǎo)神經(jīng)組織壞死。 腦缺血后可產(chǎn)生大量的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，引起腦細胞損傷。,（五）醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)的分歧 醫(yī)學(xué)認為，及早確定腦死亡，對于促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對

29、于家庭、對于社會都具有十分重大的意義。 在倫理學(xué)上未得認同，倫理學(xué)上至今仍將“活軀體”與“活人”相等同。不承認腦死亡等于機體的死亡。 在絕大多數(shù)國家和地區(qū)，還沒有得到醫(yī)療法律和社會的公認。 在醫(yī)療實踐中，仍然在按傳統(tǒng)的“三征侯”來判定死亡。 但是，我們相信，隨著科學(xué)的發(fā)展和社會的進步，腦死亡一定會得到法律和社會的公認。,世界上已有80余個國家和地區(qū)承認了腦死亡標準中國的臺灣地區(qū)于1987年通過了腦死亡法，但

30、采用腦死亡和呼吸死亡標準并存方式。,中國大陸：2003年4月9日，武漢大學(xué)同濟醫(yī)院召開新聞發(fā)布會，宣布街道干部毛金生腦死亡。這是我國正式認定的首例腦死亡。三天后，中央電視臺播出了30分鐘的《目擊腦死亡》專題節(jié)目。而此時，我國的法定腦死亡標準尚未出臺。,武漢大學(xué)同濟醫(yī)院陳忠華教授,中華醫(yī)學(xué)會組織了全國內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、法學(xué)、倫理學(xué)等有關(guān)專家起草了中國腦死亡診斷標準草案，現(xiàn)已修改到第六稿，其腦死亡判定“四步驟” 優(yōu)于國際做

31、法。,中華人民共和國衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的最新診斷標準定義 腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。 診斷標準 一、先決條件：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸(靠呼吸機維持， 呼吸暫停試驗陽性)。以上必須全部具備。三、確認試驗，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)

32、 電位P 十四以上波形消失。此三項中必須有一項陽性。 四、觀察時間：首次確診后，觀察十二小時無變化，方可確認為腦死亡。,1、挑戰(zhàn)腦死亡概念——腦死亡60多小時后復(fù)活 重慶到泉州打工的彭某突破了腦死亡12h后可確認死亡的醫(yī)學(xué)慣例 彭某30多歲，被人打傷，送泉州成功醫(yī)院救治，其家屬介紹說他已經(jīng)昏迷10個小時。 診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙額葉挫裂傷，按腦挫裂傷

33、進行常規(guī)治療。彭某神志漸清醒 還能說話。當日下午還吸了一些花生牛奶。到晚上10時，護士發(fā)現(xiàn)彭某身體沒有反應(yīng)，通 知醫(yī)生馬上趕到病房，見病人口吐白沫，呼吸停止、無心跳、瞳孔放大?！?立即搶救，3分 鐘后，雖然有了微弱心跳，但仍深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸。34個小時后， 醫(yī)院征求家屬的意見：病人已經(jīng)腦死亡，還要不要繼續(xù)治療？家屬堅決不放棄治療。 就在等他母親趕來的這兩天里，奇跡發(fā)生了，漸漸病

34、人有了體溫，恢復(fù)了自主呼吸， 隨后 有了淺反射和疼痛反射，表明他的大腦已經(jīng)有思維了。后來經(jīng)治療病人完全脫離了危險。,對待腦死亡，醫(yī)生們必須慎之又慎 ！,美國男子，鄧拉普，2007年11月，因車禍受重傷，醫(yī)生宣布他腦死亡。他的家人同意將他的器官捐贈。醫(yī)生決定在次年3月23日后進行器官移植。 3月23日晚上，當鄧拉普的家人圍繞在他身邊送別時，鄧拉普的手腳竟然微微動了起來。醫(yī)生立即用隨身攜帶的醫(yī)用小折刀輕輕地劃了一下鄧

35、拉普的腳，鄧拉普的反應(yīng)更加明顯，隨后他竟然張嘴說道：“我現(xiàn)在感覺好多了”。后來鄧拉普經(jīng)治療痊愈重返工作崗位。他的父親對記者說： “我看過兒子的大腦掃描圖片，我兒子的大腦根本沒有生命跡象?！?2、腦死亡4個月后在將進行器官捐獻移植時，奇跡般蘇醒！,鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若,3、判了腦死亡而沒有死,2002年5月10日劉海若在倫敦的鐵路意外事件中受傷，英國醫(yī)生診斷為腦干死亡。劉母做對了兩件事，一是堅決拒絕英國醫(yī)生替海若進行腦干死亡測試，以證

36、實他們的診斷。二是要求繼續(xù)搶救，并請中國專家會診。 北京宣武醫(yī)院的專家應(yīng)邀赴英國會診，不同意英國醫(yī)生的診斷，建議轉(zhuǎn)北京治療。劉母同意了中國專家的建議，把海若運返北京救治。 劉海若在北京宣武醫(yī)院受到及時的、權(quán)威的診治，由北京四大醫(yī)院的專家組成搶救治療小組，中西結(jié)合，既用先進的儀器檢查、觀察，也用中國的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)，包括針灸、推拿、中藥共同施治。重要的一點，就是通過鼻飼、口飼，每天喂劉海若服用北京同仁堂安宮牛黃丸。一個月后

37、，劉海若的左眼竟可以部分睜開，以后便逐漸康復(fù)。,第二節(jié) 復(fù) 蘇 一、概述（一）復(fù)蘇的概念 廣義的復(fù)蘇——是指生命復(fù)蘇，一切挽救生命的 措施都稱為復(fù)蘇。 狹義的復(fù)蘇——是指對呼吸、心跳停止實施的搶 救措施，以前稱為心肺復(fù)蘇

38、 （Cardiac pulmonary resuscition,CPR）。 現(xiàn)在已經(jīng)擴展為心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscition,CPCR）,Cardiac pulmonary cerebral resuscitation 是對心跳驟停所致的全身血液循環(huán)突然中斷、呼吸停止、意識喪失所采取的一系列恢復(fù)生命活動及時、規(guī)范、有效急救措施的總稱

39、。,心肺腦復(fù)蘇 （CPCR）,（二）復(fù)蘇的目的： 重建呼吸、循環(huán)和恢復(fù)C.N.S功能。（三）復(fù)蘇的時間與效果： 復(fù)蘇時間：心跳停止-死亡確定。 復(fù)蘇效果：愈早復(fù)蘇，效果愈好。 據(jù)Stehenson的研究，在心跳停止4min以內(nèi)開始CPR的成功率為94%，心跳停止4min以后才開始進行CPR的，則成為植物人。（四）衡量CPCR成功的標準：腦功能是否恢復(fù)。,二、復(fù)蘇

40、的方法步驟 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大要素是： 口對口人工呼吸（現(xiàn)場搶救） 胸外心臟按壓 電除顫。 該項技術(shù)目前已成為世界許多地方健康職業(yè)訓(xùn)練 的必修課。 專家們認為：一個城市、地區(qū)心肺復(fù)蘇的普及率越高 表明該城市地區(qū)的文明程度越高,1974年美國心臟病協(xié)會創(chuàng)立心

41、肺復(fù)蘇程序——三階段九步驟,方法步驟,三階段,基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)繼續(xù)生命支持(advanced life support，ALS) 后續(xù)生命支持(prolonged life support，PLS) 或復(fù)蘇后治療(post-resuscitation treatment ，PRT),心肺腦復(fù)蘇的9個步驟國際上以英文字母A～I表示,A、氣道(Airway) B、呼吸(Breathin

42、g) C、循環(huán)(Circulation)D、藥物(Drug)E、心電圖(ECG)監(jiān)測　F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－400JG、估計(Gauge) H、腦復(fù)蘇(Human mentation)I、重癥監(jiān)測治療(Intensive care unit),基本內(nèi)容： 實施CPR 組成要素：A、B、C 以人工呼吸代替病人自主呼吸； 以胸外心臟按壓暫時建立起人工循環(huán)，為心臟

43、 復(fù)跳創(chuàng)造條件。 A、暢通呼吸道（Airway） Ｂ、人工呼吸（Breathing） Ｃ、人工循環(huán)（Circulation）,基礎(chǔ)生命支持— BLS,判斷意識：你怎么了？,呼救： 救命??！,暢通呼吸道,仰臥體位,A、暢通呼吸道 ◆ 仰頭提頦法 術(shù)者一手置于病人前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于頦部的下頜角處，將頦部上提，使舌根離開咽后壁，氣道通暢。下頦抬高程

44、度以病人口齒張開為限。 要求：提頦前迅速清理病人口鼻內(nèi)的嘔吐物、假牙、泥土等異物。,,,清除異物 檢查氣道包括口腔。如有異物:松脫的假牙、食物、嘔吐物等，可用手指鉤出。,檢查呼吸將臉頰靠近傷者口鼻，距離大約3厘米檢查10秒： 　　觀察：胸腹起伏 　　聆聽：呼吸聲 　　感覺：呼吸氣流 如傷病者沒有呼吸，立即進行人工呼吸。,檢查脈搏 意識不清者檢查脈搏應(yīng)在頸動脈同時觀

45、察循環(huán)征象，如呼吸咳嗽及眼睛、肢體的活動。,,,Ｂ、（Breathing）人工呼吸 口對口人工呼吸,注意事項 1、緩慢吹氣，吹氣量1000ml± ，吹氣時不要按壓胸部； 2、頻率：成人為14～16次/min， 小兒為20次/min。,準備,吹氣,呼氣,,口對口人工呼吸要領(lǐng)口訣 仰頭提頦通氣道， 捏鼻吹氣防氣冒；

46、 深吸氣后方吹氣， 口對口時密閉牢； 吹氣只見胸廓起， 排氣尚需放口鼻； 開始通氣兩大口， 后續(xù)吹氣按比例； 氣量八百一千二， 緊急供氧是急需； 觀察氣道排梗阻， 呼吸復(fù)蘇見奇績。,口對口人工呼吸的現(xiàn)代認識----口對口人工呼吸只適用于部分病人,通常的救治對象： 包括原發(fā)性心臟停搏

47、和因呼吸停止繼發(fā)心臟停搏。對原發(fā)性心臟停搏，只需進行胸外按壓對溺水、藥物過量或心臟停搏數(shù)分鐘以上者，口對口人工呼吸可提高患者血液中氧含量,口對口人工呼吸的現(xiàn)代認識,鼓勵和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒的患者時應(yīng)立即開始胸外按壓的復(fù)蘇搶救，不需進行口對口人工呼吸，這將大大提高患者的生存機會。但對溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復(fù)蘇方法。,Ｃ 、人工循環(huán)（Circulation）

48、 ◆ 胸外心臟按壓（ECC） ◆ 胸內(nèi)心臟按壓（OCC）,（一）胸外心臟按壓（ECC） 病人仰臥于堅實物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部劍突上兩橫指，施壓于胸骨，使成人胸骨下沉3～5cm。,,,按壓部位,,兩手掌交叉重疊,所施壓力：使胸骨下陷3～5cm,按壓頻率：成人60～80次/min， 小兒100～120次／min。,每心臟按壓15次，口對口人工呼吸2次，交替進行

49、（15：2),單人心肺復(fù)蘇,雙人心肺復(fù)蘇,每心臟按壓5次口對口人工呼吸1次，交替進行（5：1),,手柄 使用人員抓住手柄來加壓與減壓,,吸盤 唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結(jié)合,,節(jié)拍器監(jiān)測正確的按壓和減壓頻率,,,,,,壓力表 在使用時，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量,胸外心臟按壓的機制 ◆ 心泵機理學(xué)說 ◆ 胸泵機理學(xué)說,◆ 心泵機理學(xué)說 在胸外心臟按壓時，胸骨下陷，心臟左右心室被擠壓在

50、胸骨和脊柱之間，右心血液流入肺循環(huán)，左心血液流入體循環(huán)，房室瓣關(guān)閉，血液流入主、肺動脈，形成體循環(huán)和肺循環(huán)的收縮壓。胸骨按壓停止，支撐胸骨的肋骨反彈復(fù)位，左右心室內(nèi)壓降低，腔靜脈血液回流，心室重新充盈，形成舒張壓和心臟的舒張期。,心臟,,,脊柱,◆ 胸泵機理學(xué)說 胸外心臟按壓使胸腔內(nèi)壓均勻性、間段性升高，當胸內(nèi)壓 升高時，動脈和心腔血液流向肺、體循環(huán)，形成收縮壓。 當胸骨按壓停止后，胸廓回彈，胸內(nèi)壓降低，

51、心 腔和血管重新充盈，形成舒張壓和心臟舒張期。,胸外心臟按壓的要點 規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷 禁忌：心包填塞、張力性氣胸 新鮮的 肋骨骨折、心瓣膜 置換術(shù)后。慎用：老年人。,（二）胸內(nèi)心臟按壓（OCC） ◆ 單手按壓法 ◆ 雙手按壓法 ◆ 向胸骨推壓法,胸內(nèi)心臟按壓

52、所產(chǎn)生的心腦血流灌注明顯高于胸外心臟按壓，因此，經(jīng)胸外心臟按壓5～10分鐘未見心臟復(fù)跳應(yīng)考慮開胸行胸內(nèi)心臟按壓。,雙手按壓,胸內(nèi)心臟按壓方法,單手按壓,◆ 按壓時有大動脈搏動 ◆ 面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤 ◆ 可測到血壓 ◆ 瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸,心臟按壓有效的標志,1、腦死亡 深昏迷，無自主呼吸，瞳孔散大、 固定；腦干反射消失； 2、無心跳及脈搏 ECG記錄

53、為一靜止直線。 有以上兩點，經(jīng)CPR達30min無效，可終止復(fù)蘇。,終止心肺復(fù)蘇的指針,（Advanced life support ，ALS） BLS是采用徒手復(fù)蘇的手段為大腦和其他重要臟器提供所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。 ALS是通過運用藥物和特殊技術(shù)，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。,（二）繼續(xù)生命支持——高級生命支持,繼續(xù)生命支持的措施 1、氧療： 2、氣管插管，

54、行機械呼吸。 3、心臟復(fù)律：藥物除顫或電除顫（200-300焦耳） 4、藥物治療：提高按壓心臟時的心臟灌注壓 糾正低血壓和改善微循環(huán) 興奮或增強自主性心肌收縮 糾正酸中毒 能

55、量支持。 5、監(jiān)測生命指標，警惕MSOF的發(fā)生。,,◆ 氣管插管 能有效地保證呼吸道通暢；防止嘔吐物誤吸；可實施機械通氣予以純氧償還氧債。 自主呼吸及心跳恢復(fù)后，再根據(jù)動脈血氣結(jié)果進行呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)，將FiO2控制在50％左右。,（一）控制氣道及氧療,,◆ 氣囊-面罩給氧法,,◆ 口咽或鼻咽通氣道 在沒有條件行氣管插管時可選用放置口咽通氣道暫時解除舌后墜，使呼吸道暢通?！?喉罩 將

56、喉罩罩在病人咽喉部密封氣道后，即可與麻醉機、呼吸機相連接，實施人工通氣。,口咽通氣道,鼻咽通氣道,1、給藥途徑◆ 靜脈內(nèi)給藥 盡快建立靜脈通路，選擇經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng) 途徑給藥安全、可靠、迅速，還可進行CVP監(jiān)測。◆ 氣管內(nèi)滴藥 一時不能建立靜脈通道時，可經(jīng)氣管支 氣管樹給藥。因肺內(nèi)豐富的毛細血管網(wǎng)，使藥物 作用速度和靜脈內(nèi)給藥無明顯區(qū)別?！?心腔

57、內(nèi)注藥 該方法有損傷胸膜、心臟、冠狀動脈等 弊端，目前不作為常規(guī)給藥途徑。,（二）藥物治療,腎上腺素 是心臟復(fù)蘇首選藥物 常用劑量：首劑1mg，無效時劑量遞增。 阿托品 主要用于心跳恢復(fù)后的竇性心動過緩。 利多卡因 抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性 降低應(yīng)激性，從而降低異位起搏點興奮性 治療

58、室性心律失常、心室顫動的常用藥物 劑量：首劑1mg/kg。,常用復(fù)蘇藥物——一線復(fù)蘇藥物,★碳酸氫鈉 在心跳驟停5～10分鐘內(nèi)，由于呼吸循環(huán)停止，組織灌流減少和通氣不足，引起代謝性、呼吸性酸中毒。 用藥目的：糾正組織內(nèi)的酸中毒。 在未恢復(fù)呼吸、循環(huán)前給予NaHCO3，可引起不利反應(yīng)： ◆ 加重呼吸性酸中毒； ◆ 引起鹼中毒，抑制氧的釋放；

59、 ◆ 增加血鈉濃度，血漿滲透壓升高，細胞內(nèi)失水； ◆ 繼發(fā)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。,常用復(fù)蘇藥物——二線復(fù)蘇藥物,★糾正呼吸性酸中毒的具體措施 ◆ 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣； ◆ 及時進行體外心臟按壓（ECC），使CO2經(jīng)肺排出； ◆ 機械通氣下適當過度通氣，以降低CO2分壓。 ◆ 搶救10分鐘后，如血氣分析提示代謝性酸中毒存在 可適當使用碳酸氫鈉?！锒喟桶罚盒┝颗d奮

60、β-受體，增加心臟收縮力； 大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。 主要用于自主心跳恢復(fù)后血壓維持?！镡}劑：僅適用于因高鉀低鈣引起的心跳驟停 鈣劑應(yīng)用不當，可引起 “石頭心”。,★電除顫能量: 室顫: 成人 200-400J, 最大可達 360-400J, 小兒 2J/kg

61、 室速: 50J, 房撲25J,陣發(fā)性室上速和房顫： 75-100J,電極板位置 :心尖區(qū)--右胸骨旁第二肋間區(qū),（三）腦復(fù)蘇 1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持相對正常的血流動力學(xué)和血液流變學(xué)， 維護呼吸功能；營養(yǎng)支持；監(jiān)測顱壓。2、腦復(fù)蘇措施 （1）低溫 降低腦代謝、減少腦耗氧量、減輕腦 水腫、從而減輕腦再灌注損傷。 以頭部為重點降溫部位，輔以全身淺低溫療法：

62、 頭戴冰帽，腋下和腹股溝大血管處放冰袋。,低溫的要求及早：在心跳恢復(fù)后10分鐘內(nèi)神志未清醒者。足夠：在6小時內(nèi)將鼻咽溫度降到28℃，維持 12-24小時，然后保持在34℃左右。到底：降溫時間一直持續(xù)到患者的聽覺恢復(fù)為 “底”。聽覺恢復(fù)提示意識即將恢復(fù)，可 停用冰帽，使體溫自行恢復(fù)在36~37℃。 在停止降溫后切忌體溫突然升高。,

63、（2）脫水療法 在腦水腫高峰期間，必須應(yīng)用利尿劑。24h輸液量應(yīng) 比24h尿量少500~1000ml，以減輕腦水腫。 （3）其它治療 ① 應(yīng)用巴比妥類藥物。 保護腦組織的主要機理是： 控制抽搐，降低腦代謝和降低顱內(nèi)壓。 選擇性地降低突觸傳導(dǎo)耗能； 維

64、持細胞代謝所需能量； 穩(wěn)定溶酶體膜； 抑制自由基反應(yīng)； 降低細胞內(nèi)鈣離子濃度。,② 應(yīng)用鈣離子拮抗劑。 鈣離子拮抗劑具有解除缺血后血管痙攣，改善腦血流功能?？山档椭袠猩窠?jīng)細胞線粒體內(nèi)鈣負荷，干擾脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和減輕組織壞死，通過抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。③ 清除自由基 應(yīng)用SOD、過氧化氫

65、酶、VitE等。④ 綜合措施： 應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素、ATP、精氨 酸和使用肝素、低右等藥物。,三、中止復(fù)蘇的指標（一）復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。（二）復(fù)蘇失敗。其參考指標如下： 1、心臟死亡 經(jīng)30分鐘BLS和ALS的CPR搶救，心臟毫 無電活動，可考慮停止復(fù)蘇。 2、腦死亡

66、 指征明顯，能夠確診，便可停止復(fù)蘇搶救。,四、復(fù)蘇的結(jié)局 （一）完全康復(fù)； （二）恢復(fù)意識，遺有智力減退、精神異常 或肢體功能障礙等后遺癥； （三）去大腦皮層綜合征； （四）死亡（腦死亡）。,,祝同學(xué)們學(xué)業(yè)有成！,good-bye！,復(fù)習(xí)掌握要點復(fù)蘇、分子病、ARDS、原癌基因、抑癌基因、血液流變學(xué)應(yīng)激、腦死亡、MODS、細胞凋亡、氧自由基、無復(fù)流現(xiàn)象衰老、活性氧、CPC

67、R、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、細胞通訊、再灌注損傷,病理生理學(xué)的研究方法疾病發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律健康與疾病的關(guān)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式及其歷史時限微循環(huán)障礙的常見類型急性肺損傷的主要機制急性肺損傷引起呼衰的機制再灌注損傷的發(fā)生機制應(yīng)激時機體的神經(jīng)-內(nèi)分泌變化自由基對機體的損傷腦死亡的判定標準及時判定腦死亡有何意義,CPCR的基本步驟復(fù)蘇失敗的指標人壽的標志人的自然壽命主要由什么決定衰老機制的三種學(xué)說抗衰老的非藥物性措施腫瘤細胞的生