醫(yī)療器械首營企業(yè)、首營品種審核記錄

1、首營企業(yè)審批表首營企業(yè)審批表填表日期：填表日期：企業(yè)名稱企業(yè)名稱□器械生產(chǎn)企業(yè)器械生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)地址企業(yè)地址類別類別□器械經(jīng)營企業(yè)器械經(jīng)營企業(yè)許可證號許可證號到期期限到期期限執(zhí)照注冊號執(zhí)照注冊號注冊資金注冊資金經(jīng)營或生產(chǎn)范圍經(jīng)營或生產(chǎn)范圍經(jīng)營方式經(jīng)營方式擬供應(yīng)品種擬供應(yīng)品種法定代表人法定代表人傳真?zhèn)髡媛?lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話銷售人員銷售人員身份證號身份證號采購員申請原因采購員申請原因（簽字）：（簽字）：年月日業(yè)務(wù)部門意見業(yè)務(wù)部門意見負(fù)

2、責(zé)人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審核意見審核意見質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人（簽字）：質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日審批意見審批意見□同意作為合格供貨方同意作為合格供貨方□同意作為合格供貨方同意作為合格供貨方總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理（簽字）：總經(jīng)理或主管副總經(jīng)理（簽字）：年月日審核表應(yīng)附資料：審核表應(yīng)附資料：1：醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件：醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3、委托書原件、

3、委托書原件4、銷售人員身份證復(fù)印件、銷售人員身份證復(fù)印件首營品種審批表首營品種審批表編號：編號：供貨單位供貨單位(經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營企業(yè))名稱及名稱及資質(zhì)證明、聯(lián)系方式資質(zhì)證明、聯(lián)系方式醫(yī)療器械產(chǎn)品醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱名稱規(guī)格規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)名稱及生產(chǎn)企業(yè)名稱及資質(zhì)證明資質(zhì)證明許可證號：許可證號：電話：電話：許可證號：許可證號：醫(yī)療器械性能、用途、外觀、質(zhì)量情況審核醫(yī)療器械性能、用途、外觀、質(zhì)量情況審核注冊證號注冊證號質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)裝箱規(guī)格裝箱規(guī)格

4、有效期有效期儲存條件儲存條件采購員采購員意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：質(zhì)檢員質(zhì)檢員意見意見負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：經(jīng)理審經(jīng)理審批意見批意見□同意進貨同意進貨□不同意進貨不同意進貨負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：日期：日期：注：附醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)注：附醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗報告、委托書及業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件、樣品、價格批文等資料