護理安全警示教育

1、護理安全警示教育護理安全警示教育講課地點：講課地點：講課時間：講課時間：主持人：人：講課者：者：護理不良事件與護理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護理過程中護理不良事件與護理安全警示教育息息相關(guān)，是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔(dān)的事件；護士不希望發(fā)生發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔(dān)的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。包括給藥

2、錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤等。對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管管道滑脫、標本錯誤等。對全年發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。以此，來做好護理類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生

3、率降到最低。以此，來做好護理安全警示教育工作。安全警示教育工作。造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責(zé)任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造

4、成了護患矛盾產(chǎn)生，影響事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。了醫(yī)院的護理安全。一、發(fā)生不良事件的原因一、發(fā)生不良事件的原因查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中查對制度落實不到位：不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別

5、護體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭士憑主觀判斷，在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真核對，造成輸錯液或發(fā)錯口服藥?？?、腕帶認真核對，造成輸錯液或發(fā)錯口服藥。IIII級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。疾病本身造成的病人機體與功

6、能損害。IIIIII級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但為給病級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事件，但為給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)?？祻?fù)。IVIV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實。級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實。三、護理不良事件上報程序：三、護理不良事件上報程序：一般不良事件（一般不良事

7、件（IIIIII、IVIV級事件）：立即報告護士長，級事件）：立即報告護士長，24~4824~48小時內(nèi)小時內(nèi)填報填報《護理不良事件報告單護理不良事件報告單》及《醫(yī)療不良事件報告表醫(yī)療不良事件報告表》上報護理上報護理部及院投訴辦。部及院投訴辦。嚴重不良事件（嚴重不良事件（I、IIII級事件）：當(dāng)事人立即報告護士長、科主任級事件）：當(dāng)事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，或總值班，同時上報護

8、理部，由護理部核實結(jié)果后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于護士長于6小時內(nèi)填報（護理不良事件報告單）及小時內(nèi)填報（護理不良事件報告單）及《醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件報告表報告表》上報護理部及院投訴辦。上報護理部及院投訴辦。四、獎懲機制：四、獎懲機制：鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為

9、給予保密。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者根據(jù)情況予以現(xiàn)金獎勵。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。對主動上報不良事件的非負責(zé)護士給予獎勵。對主動上報不良事件的非負責(zé)護士給予獎勵。隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按本院本院《醫(yī)療安全責(zé)任狀醫(yī)療安