心電圖4

1、心電圖檢查,重醫(yī)護理學(xué)院羅強,心電圖？,,,目的要求 1.掌握心電圖各波段的組成及命名及意義，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)體系。非常規(guī)？ 2.掌握心電圖的測量方法，正常心電圖圖形。 3.熟悉常見異常心電圖圖形特點。 4.了解心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用。,七個指標,,什么意思？,,,P波和R波外形特點？,,,解剖生理,心臟由兩種心肌細胞構(gòu)成: 普通心肌細胞 收縮.舒張功能 特殊心肌細胞----傳導(dǎo)系統(tǒng)(傳導(dǎo)

2、沖動) 包括:竇房結(jié)—結(jié)間束—房室結(jié)—希 氏束----左.右束支—浦肯野氏纖維,心肌四大生理特性,（一）自律性（Autorhythmicity）：組織、細胞能夠在沒有外來刺激的條件下自動發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性，簡稱自律性。 A. 竇房結(jié) pacemaker cell : 60-100次/min B . 房室交界 A-V junction : 40-60次/min C. 末梢浦氏纖維網(wǎng): <40

3、次/ min,(二)興奮性：心肌細胞具有對刺激發(fā)生反應(yīng)的能力，稱為興奮性 特點 ：有效不應(yīng)期特別長=收縮期+舒張早期。原因：心肌細胞的動作電位有2期平臺期，復(fù)極緩慢。意義：心肌不會像骨骼肌那樣產(chǎn)生完全強直收縮。,(三)傳導(dǎo)性 ：興奮部位和靜部位的電位差 傳導(dǎo)。興奮通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的有序傳播竇房結(jié) （起搏點）→ ①右 左心房肌（合胞體）

4、 ②優(yōu)勢傳導(dǎo)通路（結(jié)間束）→房室結(jié)→房室束→左、右束支 →浦肯野纖維網(wǎng)→心室肌 （合胞體）心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo)速度 ：希氏束、浦肯野纖維（1.5 ~ 4m/s） ＞優(yōu)勢傳導(dǎo)通路（1m/s） ＞心室?。?0.5m/s ）＞心房（ 0.3m/s ）＞房室交界（房室結(jié)結(jié)區(qū)0.02m/s）,,,房間支,（四）收縮性1.心肌細胞收縮性明顯依賴于細胞外Ca2+。因為心肌細胞肌質(zhì)網(wǎng)不發(fā)達，Ca2+儲存少，故血Ca2+濃度降低，

5、影響心肌收縮。2.心肌收縮有“全或無”的特點。原因是心肌細胞間的閏盤區(qū)電阻小，興奮易通過。3.心肌不會發(fā)生強直收縮。原因是心肌有效不應(yīng)期長。,小結(jié)：普肌：收縮性、興奮性、傳導(dǎo)性；無自律性。特?。鹤月尚?、傳導(dǎo)性、興奮性；無收縮性。特傳：一網(wǎng)、二結(jié)、三束,一、定義 心電圖是指利用心電圖機從體表記錄心臟所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形,,二、心電圖的用途,,1. 心律失常：確診作用 2. 心肌梗塞：主要確診手段,3.

6、其它:　輔助診斷價值 　⑴　房室肥大?、啤⌒募∪毖、恰⌒募p害 心肌炎 　⑷　心包炎 ?、伞‰娊赓|(zhì)紊亂(高血鉀、低血鉀）　⑹　藥物作用,第一節(jié)心電圖基本知識,一.心電圖產(chǎn)生原理,(一)心肌細胞的電位變化規(guī)律 演示,,極化階段,,,,,,,細胞膜兩側(cè)離子的這種外正內(nèi)負的排列狀態(tài)稱為：“極化狀態(tài)”,,除極階段（1） 演示,,這種極化狀態(tài)的倒轉(zhuǎn)被稱為：“去極化狀態(tài)”,,除極階段（2

7、）,,復(fù)極階段 演示,,除極、復(fù)極過程,,(二)心電向量概念,(一)心電向量(二)瞬間綜合心電向量,綜合心電向量,心電向量用箭頭來表示，箭頭方向為正極，箭尾代表負極，箭桿長度表示向量大小。注意：除極向量的方向與除極方向一致，復(fù)極向量的方向與復(fù)極方向相反。,,,二 心電圖各波段的命名,竇房結(jié),心房,,,,房室結(jié),,希氏束,,,右束支,左束支,,心室,,,,結(jié)間束,,房室延擱,小結(jié)：除極方向：從右往左；從上往下；從心

8、底向心尖,二.心電圖各波段的組成與命名,,P波：心房除極PR段（PQ段）：心房復(fù)極、房室結(jié)、希氏束、束支電活動PR間期：？（P波+PR段）QRS波：心室除極ST段：心室緩慢復(fù)極T波：心室快速復(fù)極QT間期：？（QRS波+ST段+T波）,常見QRS波形態(tài)及命名,,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,㈠　導(dǎo)聯(lián) (leads)１　常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián) 共12個,標準導(dǎo)聯(lián)：,,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：,胸導(dǎo)聯(lián)：,aVR 、 aVL

9、、 aVF,V1、V2、V3、V4、V5、V6,標準肢導(dǎo)聯(lián)（一）,,加壓單極肢體肢導(dǎo)聯(lián)（二）,,,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián),,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接方式,,常見附加導(dǎo)聯(lián)電極安放位置,,,,肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng),,,如何記憶正負？有腳腳為正無腳左為正胸導(dǎo)表為正RLF皆為正胸外正內(nèi)負,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸系統(tǒng),,四、心電圖測量（一）心電圖紙,,橫坐標—時間—秒(s)縱坐標—電壓—毫伏(mv) 時間 (s)

10、 電壓(mv)小格 0.04 0.1中格 0.2 0.5大格 1 2.5,（二）各波幅的測量,,ST段移位的測量,,（三）時間的測量,,,VAT寬度的測量,,各段及間期的測量,,（四）心率的計算,1.計算法或查表法

11、 1) 心率整齊時,用60/P-P或R-R間距; 2) 心率不整齊時,測5個心動周期的P-P或R-R間距,算出其平均值然后代入公式.2.目測法 心率=6個大格中的P或R的數(shù)*10,（五）心電軸的測量,,正常：-30— 90右偏：90—180左偏： -30— -90,心電軸的目測法,口訣：尖對尖，電軸右偏；口對口，電軸左走。,,心電軸的計算法,,（六）心臟的鐘向轉(zhuǎn)位,,,,五、正常心電圖的波形特點及

12、正常值,正常心電圖波形特點與正常值Ｐ波 （代表心房除極電位的變化） 形狀：,輕度切跡，呈雙峰狀，峰距應(yīng)小于0.04秒。,,,,,,,鈍園形小波,<0.04s,方向:,ＰI、II、aVF、V4-6向上ＰaVR向下,正常心電圖波形特點與正常值,時間: 不超過0.12秒,電壓: 肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV。,注意：竇性P波：沖動來源于竇房結(jié)，繼之有序傳播，P波是心房除極。,,,正常心電圖波形特

13、點與正常值,（二）Ｐ－Ｒ間期,自心房開始除極至心室開始除極的時間,正常范圍：0.12～0.20秒，　　　　　　　幼兒及心動過速時輕度縮短，　　　　　　　老人及心動過緩時可略延長，　　　　　　　但不超過0.22秒,（三）QRS波群,1、時間：0.06～0.10s，最寬不超過0.11s2、波形和振幅 肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波一般向上; aVL、aVF 可呈qR、Rs或R型,也可呈rS型;aVR主波向下, 可呈QS、rS或

14、Qr 型。 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波振幅小于1.5mV, aVL R波振幅小于1.2mV，aVF R波振幅小于2.0mV。,代表心室除極,⑴　時間⑵　波形和振幅:?、佟〔ㄐ巍　　≈珜?dǎo)聯(lián),（三）QRS波群,胸導(dǎo)聯(lián)：,過度區(qū),胸導(dǎo)聯(lián)：正常時Ｒ波由右向左逐漸升高, Ｓ波逐漸變淺，V1、2呈rS波型，R/S＜１，Ｖ5、6呈qRs波型， R/S＞１, V3或V4為過度區(qū)，R/S≈１，,（三）QRS波群,3、低電壓: 每個肢體導(dǎo)聯(lián)正向波幅與負向

15、波幅相加的絕對值＜0.5mV或每個胸導(dǎo)聯(lián)正向波幅與負向波幅相加的絕對值＜0.8mV,,,,,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,4、?。巡ǎ?（三）QRS波群,正常Ｑ波：,振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)Ｒ波的1/4，寬度應(yīng)小于0.04S,Ⅲ，aVR, aVL可以例外，,V1偶可呈QS波形，但不可以出現(xiàn)Ｑ（或q）波。,,V1,（三）QRS波群,5、室壁激動時間（VAT）是心室激動波從心室肌的內(nèi)膜面到達外膜面的時間，借以了解心室是否肥厚。正常人V1導(dǎo)聯(lián)VAT <0.03

16、s， V5 導(dǎo)聯(lián)則<0.05 s,（四）ST段,,,抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)和Ｖ4-6不應(yīng)超過0.1mV，在V1、2不應(yīng)超過0.3mV，在V3不應(yīng)超過0.5mV。降低不應(yīng)超過0. 05mV。,指QRS波終點(J點)至Ｔ波起點之間的線段， 代表心室緩慢復(fù)極的一段時間，歷時約0.04～0.12s。,,,,J點,,（五）?。圆?Ｔ波的方向大多與 QRS主波方向一致。若V1導(dǎo)聯(lián)Ｔ波向上，則V2~V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。,,,,（五）?。圆?振 幅,

17、在Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)，直立Ｔ波的高度不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)Ｒ波的1/10，但Ⅲ，Ｖ1-3可以例外。Ｔ波高大通常沒有重要意義，但如果表現(xiàn)為高而尖，底部較窄， 提示為高血鉀或早期心肌梗塞。,,,（六）?。眩蚤g期,從QRS波起點至Ｔ波終點，代表心室除極和復(fù)極的總時間。,（六）Ｑ－Ｔ間期,Ｑ－Ｔ長短跟心率密切相關(guān)。正常心率時，Ｑ－Ｔ正常范圍在0.32～0.44S之間。常用校正的Ｑ－Ｔ間期：,,Ｑ－Ｔc＝,,Q－T,,,,,R－R,Ｑ－ＴＣ正常高限為0.4

18、4s，超過說明心肌復(fù)極異常，見于心肌缺血、損害、低血鉀等。,（七） Ｕ波,在胸導(dǎo)聯(lián)，特別是Ｖ3導(dǎo)聯(lián)較為明顯。 一般認為代表心室后電位。正常時方向大體與Ｔ波一致。,,Ｕ波明顯增高見于血鉀過低。,,,,第二節(jié) 異常心電圖,一.心房肥大二.心室肥大,心律失常,,２　竇 性 心 動 過 速,成人竇性心律的頻率＞100次／分 稱為竇性心動過速（１歲以內(nèi)＞ 140次／分，１～６歲＞ 120次／分）。,Ⅱ,３　竇 性 心 動 過

19、 緩,竇性心律的頻率＜60次／分，稱為竇性心動過緩。,Ⅱ,４　竇 性 心 律 不 齊,竇性心律的Ｐ－Ｐ間期在同一導(dǎo)聯(lián)的最大差異＞0.12秒，稱為竇性心律不齊。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，無特殊臨床意義，不需要治療。,,,,,,,,,1.04s,1.46s,三　過 早 搏 動,由異位起搏點提前發(fā)出沖動激動心臟稱為過早搏動，簡稱早搏。早搏是最常見的心律失常之一，各種心臟病患者和健康人都可以出現(xiàn)早搏。其產(chǎn)生機制包括：

20、①折返，②異位起搏點興奮性增高，③觸發(fā)活動?！　“凑掌鹪次恢貌煌譃榉啃栽绮ǚ吭纾⑹倚栽绮ㄊ以纾┖头渴医唤缧栽绮ń唤缧栽绮?。其中室早最多，其次為房早，交界性早搏最少。,㈠　室 性 早 搏,⑵　提前的ＱＲＳ波群前無Ｐ波或無相關(guān)Ｐ波。,⑶　有完全性代償間隙（早搏前后兩個竇性Ｐ波之間的間隔等于正常Ｐ－Ｐ間隔的２倍）。,⑷　Ｔ波方向多與ＱＲＳ主波相反。,⑴　提早出現(xiàn)的寬大畸形ＱＲＳ波，QRS時限常＞0.12s。,２　室早的特殊

21、表現(xiàn),⑴　室早形成聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律、……等）,⑵　室早成對,連續(xù)出現(xiàn)的兩個室早稱為成對室早。,⑶　多形性和多源性室早,同一導(dǎo)聯(lián)的室早呈現(xiàn)兩種或兩種以上的形狀，各種早搏的聯(lián)律間期（配對間期）相同，稱為多形性室早，如果聯(lián)律間期不一致，稱為多源性室早。,,,,⑷?。襬n Ｔ,室性過早搏動落在前一次激動的Ｔ波之上稱為R on T現(xiàn)象（R騎T現(xiàn)象）。,,㈡　房性早搏,⑴　Ｐ’波提前出現(xiàn)，其形狀與竇性Ｐ波略有不同,⑵?。小遥?.12s；,⑶

22、　提前的ＱＲＳ波群一般無增寬變形；,⑷　代償間隙常不完全。,,,㈢　交界性早搏,⑴?。眩遥樱圆ㄈ禾崆俺霈F(xiàn)，其形狀與竇性激動基本相同。,⑵　出現(xiàn)逆行性P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）可發(fā)生于ＱＲＳ波群前（ P’－Ｒ＜0.12ｓ）或后（R－P’＜0.20s），或者與ＱＲＳ波重疊。,㈢　交界性早搏,⑶　代償間隙通常為完全性。,⑵　出現(xiàn)逆行性P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）可發(fā)生于ＱＲＳ波群前（ P’－Ｒ＜0.12ｓ）或后（R

23、－P’＜0.20s），或者與ＱＲＳ波重疊。,四　異位性心動過速,異位性心動過速是指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上）　　分類：房性　　　　交界性　　　　室性,,室上性,㈠　陣發(fā)性室上性心動過速,可以發(fā)生在健康人和心臟病患者發(fā)生機制：折返、異位節(jié)律點的自律性增加或觸發(fā)活動。折返引起者最多，常見為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT), 少數(shù)為房內(nèi)折

24、返性心動過速。,㈠　陣發(fā)性室上性心動過速,１　一系列快速而規(guī)則的 ＱＲＳ波群，150～240/min；２?。眩遥油ǔo增寬變形（伴束支阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)例外）；３　突然發(fā)生，持續(xù)一段時間后突然停止。,㈡　陣發(fā)性室性心動過速（室速）,病因：器質(zhì)性心臟病，偶見于正常人發(fā)生機制：折返、異位節(jié)律點的自律性增加或觸發(fā)活動。,室速的心電圖特點,⑴　一系列快速而相對規(guī)則的QRS波群，140～200次/分；⑵　QRS增寬變形，時限≥0.12秒，

25、Ｔ波與QRS主波方向 相反；⑶　如能見p波， p波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)系（房室分離）；⑷　可有心室奪獲和室性融合波。,五　撲動和顫動,撲動和顫動是比陣發(fā)性心動過速更為快速、更為嚴重的心律失常，特別是心室撲動和心室顫動，發(fā)作時心臟已經(jīng)無有效收縮。,㈠　心 房 撲 動,心房撲動（房撲）是心房內(nèi)大折返環(huán)激動的結(jié)果。多數(shù)為陣發(fā)性，多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病。,心房撲動的心電圖特點,１?。胁ㄏ?，代之以連續(xù)的、波幅一致、間隔規(guī)則的大鋸

26、齒狀撲動波（Ｆ波），頻率多為250～350次/分。,㈡　心房顫動,房顫是常見的心律失常；多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)心病、慢性肺心病等；約5%～15%的房顫無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為孤立性房顫 (lone atrial fibrillation )。 其發(fā)生機制為多個微折返激動所致。,房顫的心電圖特點,１?。胁ㄏВ源笮〔灰?、形態(tài)各異、間隔不均勻的低振幅波（ｆ波），其頻率為350～600次／分；２　R－R間期

27、絕對不規(guī)則；３　QRS波一般無增寬變形。,㈢　心室撲動,在心肌明顯受損、缺氧、代謝異常或異位激動落在易顫期的情況下發(fā)生；室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為心室顫動。,心電圖特點：　　無正常QRS－T波群，代之以連續(xù)而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率為200～250次／分。,㈣　心室顫動,心室顫動（室顫）往往是心臟停跳前的短暫征象。　　心電圖特點：　　QRS－T波群完全消失，代之以大小不等極不勻齊的低小波，頻率為200～500次／分

28、。,六　房室傳導(dǎo)阻滯 Atrioventricular block, AVB,由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某個（些）部位的不應(yīng)期異常延長，激動自心房向心室傳導(dǎo)的速度異常地延緩、導(dǎo)致部分甚至全部激動不能下傳的現(xiàn)象，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。　　AVB可以是一過性、間歇性或持久性的?！　“l(fā)生原因：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變、損傷或迷走神經(jīng)的張力過高。持久性者一般是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果。,㈠　一 度 房 室 傳導(dǎo) 阻 滯Ⅰ°A V B,房

29、室傳導(dǎo)時間延長，但每一個來自心房的激動都下傳至心室。　　　P－R間期延長＞0.20s（老年人＞0.22s) ，或者比較兩次心電圖記錄，心率沒有明顯變化而P－R間期延長0.04s以上，無QRS脫落。,㈡　二度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ°AVB,Ⅱ°AVB表現(xiàn)為部分心房激動不能下傳到心室。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)分為兩型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。莫氏Ⅰ型較Ⅱ型常見，大多發(fā)生在房室結(jié)（70%），也可發(fā)生在希氏束內(nèi)（7%）和束支

30、水平21%），多為功能性，預(yù)后較好。莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位較低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，多為器質(zhì)性損害，預(yù)后較差，容易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,１　莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,P 波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P 波后脫漏一個QRS波群，之后P－R間期趨于縮短，然后又逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)（文氏現(xiàn)象）。,２　莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特點： 　　P－R間期恒定（正常或延長），部分Ｐ波后無QRS波

31、群。,２　莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯的嚴重程度，用Ｐ波數(shù)與下傳數(shù)來表示。　　　連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯等。,絕大多數(shù)Ｐ波被阻滯，僅個別或極少數(shù)Ｐ波能下傳到心室稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,㈢?、蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯（ Ⅲ°AVB）,也稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯?、拧⊥耆苑渴颐摴?jié)（p波與QRS波無關(guān)），心房率快于心室率；?、啤⌒氖衣示徛鴦螨R，為交界性的逸

32、搏心律（頻率一般為40～60bpm）或室性逸搏心律（頻率一般為20～40bpm ）。,心肌梗塞,典型表現(xiàn)和機理：動物試驗,對照,,,,,,,,,,,,,,對照,對照,鉗緊,鉗緊,鉗緊,鉗緊,鉗緊,鉗緊,放松,松鉗,松鉗,,,三種心電圖波形的意義,,,,,,損傷性改變：除了見于心肌梗死外，還出現(xiàn)在變異心絞痛、急性心包炎、過早復(fù)極綜合征。,壞死性改變：診斷心肌梗塞最為可靠。,,缺血性Ｔ波改變：最常見，但診斷特異性很差。,,,,,心肌梗塞的圖

33、形演變及分期,,,,,,,急性期,近 期（亞急性期）,陳舊期,對 照,,早 期(超急性期),,,,出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)分鐘，持續(xù)數(shù)小時,開始于心肌梗塞后數(shù)小時或數(shù)天，持續(xù)數(shù)周,,亞急性期出現(xiàn)在心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月,,出現(xiàn)在心肌梗塞后的3-6月,心肌梗塞的圖形演變及分期,,,,,,,急性期,近期,陳舊期,對照,,早 期,,,,S-T段抬高，Ｔ波高聳，無Ｑ波形成。,病理性Ｑ波，ST弓背抬高，然后逐漸下降，可伴有Ｔ波的終末部倒置。,Ｑ波

34、繼續(xù)存在，ST基本恢復(fù)至基線，Ｔ對稱性倒置，逐漸加深，然后逐漸變淺。,Ｑ波繼續(xù)存在，Ｔ波已恢復(fù)正常，或仍然倒置但停止演變。,心肌梗塞的定位診斷,Ｖ1 Ｖ2 Ｖ3 ─── 前間壁　　Ｖ3 Ｖ4 Ｖ5 ─── （局限）前壁　?、?Ⅲ aVF ─── 下壁　?、?aVL Ｖ5 Ｖ6 Ｖ７ ── 前側(cè)壁　　Ｖ7 Ｖ８ Ｖ9 ─── 正后壁,五 心肌梗塞診斷,需定性、定期和定位,,,急

35、性前壁心肌梗塞,五 心肌梗塞診斷,需定性、定期和定位,急性下壁心肌梗塞,,實驗要求,一、P波：時間、電壓二、P-R間期三、QRS波：1、時間 、 AVR2、V1、V3、V5 導(dǎo)聯(lián) R/S3 、Rv1+Sv5 Sv1+Rv5 4 、Q波電壓5、是否低電壓？6、室壁激動時間（VAT）,四、S-T段：是否抬高或下移？五、T波：方向及電壓六、Q-T間期：七、心率：計算法及目測法八、心電