橈骨遠(yuǎn)端骨折的診治-醫(yī)學(xué)課件

1、,橈骨遠(yuǎn)端骨折的診治,體格檢查,1、體檢前應(yīng)進(jìn)行疼痛評(píng)分或視診活動(dòng)受限的程度。同時(shí)應(yīng)檢查兩側(cè)上肢以判斷萎縮（晚期表現(xiàn)）、脫位和不對(duì)稱。應(yīng)注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述癥狀提示應(yīng)行X光檢查的骨折。2、下橈尺關(guān)節(jié)（DRUJ）掌面和背面或尺骨莖突凹處的觸診可能會(huì)發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹。,,,3、可以通過對(duì)關(guān)節(jié)施加應(yīng)力或?qū)?cè)比較來判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。4、正中N癱瘓?jiān)趪?yán)重粉碎和移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見。

2、應(yīng)記錄兩點(diǎn)辨別覺和手掌肌肉功能。,,輔助檢查,（1）X線：后前位（PA）、側(cè)位（2）CT/MRI檢查（必要時(shí)）,治療,確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對(duì)骨折類型進(jìn)行分類。分型有助于決定治療的選擇。,,治療原則,（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。 （2）、對(duì)于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定； （3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25

3、°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,,（4）、若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；對(duì)B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定,,,（5）、對(duì)骨質(zhì)疏

4、松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。,治療方法,（1）  閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定 閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療方法。對(duì)于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨

5、的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過肘；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對(duì)骨折

6、端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。,,,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)　　1  解剖復(fù)位 　　恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺(tái)階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離<2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。若能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。,,,（2）經(jīng)皮穿針復(fù)

7、位固定  目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨(dú)應(yīng)用，多與外固定架結(jié)合應(yīng)用。,（3）  外固定支架的應(yīng)用,1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時(shí)，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針

8、固定骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。,,,,鑲嵌式外固定支架,,,（4）  切開復(fù)位內(nèi)固定,對(duì)于一些極不穩(wěn)定的骨折，如復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需切開復(fù)位固定。手術(shù)治療的目標(biāo)是達(dá)到解剖復(fù)位，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Baratz等認(rèn)為：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位>2mm，局部應(yīng)力將增加27％～51％，同時(shí)應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷

9、性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。Trumble等報(bào)道橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片移位1mm就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬。因此，重建橈骨遠(yuǎn)端的正常解剖結(jié)構(gòu)顯得至關(guān)重要，手術(shù)是較為可靠的治療方法。常用的手術(shù)切口有3種：掌側(cè)切口、背側(cè)切口、橈骨莖突切口。,,鎖定加壓接骨板系列(Locking Compression Plate System LCP),,,,,,,（5 ） 腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定 （6）  人工腕關(guān)節(jié)置換&

10、#160; （7）  骨或骨替代物移植問題,橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥治療,★ 常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、前臂筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動(dòng)受限及手術(shù)并發(fā)癥等。未準(zhǔn)確復(fù)位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺橈關(guān)節(jié)脫位是橈骨遠(yuǎn)端骨折最容易忽略的并發(fā)癥；關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松是最常見的并發(fā)癥。 ★其它并發(fā)癥有背側(cè)間室的伸肌腱炎和肌腱斷裂、正中N病變、反射性