[教育]隱匿型乳腺癌的外科處理原則

1、,,,?是指臨床觸不到腫塊，以腋窩淋巴結轉移癌或,其他部位轉移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌,?由于隱匿性乳腺癌少見，對于它的研究多數(shù)僅,限于個案報道和小宗回顧研究,?因此對此類乳腺癌的治療缺乏統(tǒng)一意見,?對發(fā)生腋窩淋巴結轉移的隱匿性乳腺癌患者的診斷要點、具有診斷價值的檢查和綜合治療進行闡述,,?Halsted,于1907年首先報告3例腋淋巴結腫大而,乳房無腫塊，其后1～2年同側乳房出現(xiàn)腫塊的乳腺癌病例，并命名為“隱匿型乳腺癌”

2、?傳統(tǒng)上OBC也主要指乳腺無可觸及腫塊而以腋淋巴結轉移為首發(fā)癥狀的乳腺癌?目前針對OBC診斷和治療的評價基本上建立在此定義下,,?OBC約占同時期乳腺癌的0.,3%～0. 8%，國內報,道占0.7％左右?隨著影像學檢查手段的進步,尤其是乳腺超聲、鉬靶攝片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的廣泛應用，使很多乳房上無可觸及腫物的患者發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，從而診斷改為普通乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移。

3、?隨著影像學檢查技術的進步，OBC的發(fā)病率必然會逐漸降低。,,?首先需要強調的是，大多數(shù)臨床和鉬靶攝影檢查出的腋窩淋巴結腫大都為良性淋巴結腫大,?一旦可疑為惡性，診斷則更具挑戰(zhàn)性,?女性腋窩轉移癌最常見的原發(fā)瘤是乳腺癌，此外還可能有淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、卵巢癌、結腸癌、胃癌或甲狀腺腺癌以及頭頸部鱗癌等,?詳細的病史采集和細致查體至關重要,,?除腋窩病灶以外，OBC患者乳房查體往往正常,?如考慮腋窩病變來源

4、于乳腺，則要進行乳腺鉬,靶和雙側腋窩超聲檢查,?必須對同側腋窩區(qū)域包括可能受累的淋巴結組織、鎖骨上和內乳淋巴結進行超聲檢查評估區(qū)域淋巴結病變范圍,,?MRI甚至可以檢出直徑3mm的微小病灶?MRI很少受乳腺密度和植入硅膠的影響,同時可以檢測到近胸壁的腫瘤,I檢查在尋找原,?對于鉬靶和B超陰性的OBC，MR發(fā)灶方面具有重要作用,,???,MRI對臨床和傳統(tǒng)影像學檢查陰性

5、的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100% ）和特異性（37～97%）Olson等對40例傳統(tǒng)檢查方法診斷為OBC的患者行MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌灶22例患者中21 例（95% ）在手術標本中發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，12例MR I陰性的患者5例接受手術, 4例（80%）未能找到癌灶盡管費用昂貴及特異性較低，但是對于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成為一項常規(guī)檢查,,???

6、?,即MR I導向下直接穿刺活檢或導絲定位后手術切除活檢其定位成功率更高，檢查結果更可靠Kuhl等研究發(fā)現(xiàn)，對B超和X線陰性、臨床未觸及腫塊的OBC進行MR I導向下穿刺活檢，定位成功率為99%，穿刺活檢成功率98%，敏感性為96%，特異性為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為97%4。目前該技術在OBC中的應用國內尚未見到相關報道。,,?病理檢查對于腋窩癌性腫塊的診斷

7、首先要確定,是淋巴結轉移癌還是原發(fā)性副乳腺癌,?如果在病灶周圍特別是癌巢間質發(fā)現(xiàn)正常乳腺,腺體，則可認為是副乳腺癌,?如果在病灶周邊未發(fā)現(xiàn)正常乳腺組織且有淋巴細胞或淋巴被膜包繞，則可認為是淋巴結轉移癌,?非乳腺來源的腫瘤發(fā)生乳腺和腋窩轉移的較罕,見，約90％腋窩淋巴結轉移癌來源于乳腺。,,?腺癌和惡性黑色素瘤是造成乳腺和腋窩轉移的主要類型，且在形態(tài)學上具有很多共同的特點?如轉移癌巢含篩孔樣或粉刺樣結構則高度支持,來自乳腺癌

8、,?含高柱狀分泌粘液的腺癌多來自胃、大腸；漿,液性和粘液性乳頭狀癌則多來自卵巢,?轉移性甲狀腺癌具有獨特的組織形態(tài)學特征，細胞具有毛玻璃樣核，呈乳頭狀結構，可含有砂粒體,?如細胞內見到黑色素顆粒則支持黑色素瘤的診,斷,?消化道腫瘤發(fā)生腋窩轉移極為罕見。,,????????,S-100蛋白、HMB-45和MART-1在惡黑中陽性，乳癌中陰性GCDFP-15是頂漿分泌分化的標志物，陽性則高度提

9、示來源于乳腺乳腺癌往往CK7陽性而CK20陰性，結直腸癌通常為CEA陽性，CK7陰性和CK20陽性肺癌和甲狀腺癌的TTF-1呈陽性，乳腺癌表達TTF-1陰性甲狀腺髓樣癌中降鈣素陽性Wt-1是一種在卵巢漿液性腫瘤和移行細胞癌中高度表達的轉錄因子非粘液性卵巢腫瘤中Wt-1的表達陽性，可與乳腺癌鑒別。由于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明細胞癌和子宮內膜樣癌表達也為陰性，因此用于與乳腺癌（也為陰性）的鑒別診斷意義有限約1/3

10、隱匿性乳腺癌的雌、孕激素受體呈陽性，而40％的病例兩者均為陰性。,,?有40-80％病例可在切除的乳房標本中找到原發(fā)病灶,?所找到的病灶75%為浸潤性導管癌,,5%為原位癌,?此時病理診斷的準確性直接取決于組織取材的范圍和細致程度。,,?原發(fā)癌灶可能已經(jīng)在術前的全身治療過程中消,退,?原發(fā)癌灶小且位于乳腺深部不易發(fā)現(xiàn),?原發(fā)癌灶周圍存在較多的結節(jié)狀增生腺體，真正的癌灶可能在組織取材和病理檢查中被遺漏,?故而，全面細致的病理

11、取材是必不可少的,?“全乳大切片”檢查技術則有利于尋找到原發(fā),灶,,?乳腺癌的治療包括對腋窩的治療、對乳房的治,療和全身治療三部分，OBC也是如此,?由于OBC相對少見，所以要通過大規(guī)模隨機臨,床試驗制定標準的手術方案不太現(xiàn)實,?而目前有的小規(guī)?；仡櫺匝芯?，缺少嚴謹?shù)幕?者篩選標準和治療路徑的隨機隱藏選擇,?直接影響了這些研究結果的臨床指導價值。,,?在2005年美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會對,1837名乳腺外科醫(yī)生進行調查,43% 選擇乳腺癌

12、根治術37% 選擇全乳放療20% 選擇單純觀察,,?1909年，Cameron提出對OBC的經(jīng)典,外科治療方法,?對缺乏乳腺原發(fā)灶臨床證據(jù)但腋窩可觸及癌性腫物的患者行同側乳房切除術以及腋窩淋巴結清掃術,?直至目前，該術式依然是最常用的處,理方式。,,?接受乳腺局部治療的患者中位無復發(fā),生存期（182月）明顯較對單純觀察者（7個月長）,?未接受放療患者的局部復發(fā)率（69％）,明顯高于接受放療者（12.5）,?未接受放療的患者

13、中57％在五年內出,現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，而接受乳腺放療照,射的患者只有17％,,?延時治療，即當乳房腫塊明顯時才給予治療,?與直接切除乳房或乳房放療相比，生存率上,無顯著差異,?這樣處理的最大優(yōu)點是保留了乳房,?考慮到其較高的局部復發(fā)率，使許多患者喪失了一次根治的可能性；而且由于未明確原發(fā)病灶，給其精神上也帶來了一定的負擔，因此目前多數(shù)學者并不贊同此項治療措施,,????,最大的

14、優(yōu)點是有可能在術后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內原發(fā)灶從而明確診斷，約40%～80%OBC可在切除的乳腺內找到原發(fā)灶Blanchard和Farley報道了35例隱匿性乳腺癌患者的治療結果，其中18例接受了乳房切除術，16例接受保乳手術治療。在16例保乳患者中，8例接受單純化療和/或單純放療，而另外8例則未接受任何進一步治療接受乳房切除治療患者（72.7％）的總生存期顯著高于未接受乳房切除的患者（35.7％）接受乳房切

15、除的患者（72.7％）的無病生存率要明顯高于接受保乳治療的患者（35.7％，）。,,?盡管未對保乳治療的患者進行分層，,該組的局部復發(fā)率（81％）還是要顯著高于接受乳房切除術的患者（36％）,?因此，在局部治療后補充化療和放療,增加局部區(qū)域控制是必要的,,?????,需要標準的全乳房根治性放療Meterissian發(fā)現(xiàn)在術后乳腺組織切片中非浸潤性乳腺癌和浸潤性腫瘤（小于1cm

16、）各占全部病例的49％和75％，因此提出對某些患者可以保留乳房Ellerbroek的研究中放療與乳房切除患者的長期生存率無明顯差別Vlastos的研究則證實保乳放療組與全乳切除組在局部復發(fā)率（13％比15％），遠處轉移率（22％比31％），無病生存時間（72％比67％）和總生存率（79％比75％）均無顯著差異以放療代替乳房切除也存在一定的缺陷：由于不能證實原發(fā)灶的存在及其位置，靶區(qū)及劑量選擇上存在爭議；同時全

17、乳房根治性放療所致的纖維化造成乳房變形，與保留乳房所要求的美容效果相違背。,,?目前認為對于OBC行腋窩淋巴結清掃術,是必要的,?一方面可提供腋窩淋巴結轉移的數(shù)目，準確分期并提示預后，同時可提供足量的組織以檢測受體情況,?另一方面可提高腋窩局部控制率,?此類病人的淋巴結轉移數(shù)目通常比較高，,平均淋巴結轉移數(shù)目為3~4個,,????,需要根據(jù)腋窩淋巴結情況來決定由于伴有大量腋窩淋

18、巴結受累或腋窩腫大淋巴結表面不光滑且固定的患者在單獨接受手術治療后腋窩局部復發(fā)風險很高，因此大多數(shù)OBC患者應接受放療對于進行了腋窩清掃的患者，腋尖和鎖上淋巴結要照射，劑量為50Gy/25次。如果低腋窩區(qū)域沒有常規(guī)清掃，這個區(qū)域應補充50Gy/25次的劑量內乳淋巴結照射應該有選擇性個體化處理，全乳切除術后單獨內乳淋巴區(qū)域照射會使整個胸壁得到覆蓋并且將胸腔內部組織臟器的受量降到最低，尤其是心臟和肺,,?對于OBC

19、的全身治療國內外則較為一,致,?化療常常應用于新輔助或輔助治療當,中,?內分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩,淋巴結中的雌孕激素受體和C-erbB-2,表達情況來決定。,,? OBC有時也會遇到對側腋窩發(fā)生交叉轉移，這也,是一種非常重要的需要識別和治療的病變類型,? 交叉轉移指在已經(jīng)接受乳腺癌治療的患者病情繼,續(xù)發(fā)展，在一段時間后發(fā)生了對側腋窩轉移,? 有假說認為這種特殊類型的轉移是由于腫瘤細胞通過皮下組織和真皮淋巴管細胞越過了鎖骨到達

20、對側乳腺而造成,? Nielson等連續(xù)對84例浸潤性乳腺癌患者進行尸檢，結果16％患者在對側乳腺或腋窩中發(fā)現(xiàn)轉移灶。其中有8名患者僅在對側腋窩組織中發(fā)現(xiàn)轉移，,而對側乳腺中并未找到癌灶,,????,醫(yī)師會面臨是將該組患者歸類為Ⅱ期或者是Ⅳ期的問題在按照Ⅳ期乳腺癌進行治療之前，應除外對側乳腺新癌，包括累及區(qū)域淋巴結或者以只發(fā)生于腋窩受累的第二原發(fā)隱匿性乳腺癌的情況多

21、數(shù)學者認為：如果組織學和分子標志物發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變和最初的乳腺癌有所不同，則認為患者是在不同時間發(fā)生了對側腋窩陽性的乳腺癌（Ⅱ期）無論如何，重復有關轉移性癌的檢查有助于明確患者發(fā)生了交叉轉移還是新發(fā)乳腺癌伴淋巴結轉移。,,?OBC患者AJCC分期一般為T0N1/2M0期，歸為為Ⅱ期，預后等同或略好于同等分期的伴腋窩淋巴結轉移的普通乳腺癌,?Merson等則認為OBC的出現(xiàn)是因為“在,局部水平具有較強的宿主防御反應。在腫

22、瘤生長的初期階段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性較強的原發(fā)瘤的生長”,?劉鵬等2007年報道68例OBC，全組 5，,10年生存率分別為77.9%和58.2%20。,,?無論選擇哪種手術治療方式，陽性淋巴結數(shù),目才是影響生存的決定因素,?Vlastos：LNM在1~3時5年生存率為87％，而,大于4時僅為42％,?Campana：LNM4僅為,65％p＝0.03,?由于目前報道多來源于小樣本量的回顧性研,究，可信的預后析仍然有待繼續(xù)探

23、索。,,????????,OBC是一種少見的乳腺癌表現(xiàn)對于這類患者應當進行完善的術前檢查，不僅需要包括標準的雙側乳腺攝影片，還要通過超聲和核磁共振評估雙側乳腺和腋窩淋巴結，以尋找原發(fā)病灶由于此類患者具有較高的局部復發(fā)風險，因此不推薦單純對乳腺進行觀察局部治療應全乳切除，也可考慮保留乳房聯(lián)合全乳放療同時應腋窩淋巴結清掃以提高局部控制并且完善分期此外，患者還可以接受新輔助或