乳腺癌外科治療的新理念與進(jìn)展

1、普 通 外 科,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院,乳腺癌外科治療的新理念與進(jìn)展,,,,乳腺癌外科治療的改進(jìn),BCT的臨床探索研究 + 放療-----挑戰(zhàn)經(jīng)典Halstedian理念BCT的臨床規(guī)范研究 +/- CMF, CMFVP輔助化療SLN的臨床研究，Ⅰ期再造，Taxanes輔助化療微創(chuàng)治療探索（如：微波、超聲、腔鏡等） 新輔助化療：紫杉類+蒽環(huán)類藥物（NSABP B-18、 Tax301、NSABP B-27）,,1

2、970s,1980s,1990s,2000s,存在問題：外科特定情況下最有效且適宜的綜合治療,乳腺癌內(nèi)科化療的進(jìn)展,蒽環(huán)類藥物使用前CMF, CMFVP含蒽環(huán)類藥物的化療方案聯(lián)合化療方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF劑量強(qiáng)度化療方案，劑量密度化療方案,，大劑量化療紫杉類藥物 [ 泰素(Paclitaxel)/泰索帝(Docetaxel) ] 序貫方案: A? T? C 或 AC? T

3、聯(lián)合方案: TA, TAC (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001)生物調(diào)節(jié)劑: Herceptin與化療聯(lián)合進(jìn)行治療的策略,,1970s,1980s,1990s,2000s,存在問題：序貫or交替or聯(lián)合？ Taxanes耐藥后如何處理？,現(xiàn)狀,以MRM（Modify Radical Mastectomy)為主導(dǎo)的外科手術(shù)少部分

4、的(10~20%)BCT(Breast Conservative Therapy)對(duì)SLN (Sentinel Lymph Node)的積極探索性研究對(duì)全身治療的探討 (Ajunvant & NeoAjunvant Chemotherapy) 沈坤煒 Epidemiology of Breast Cancer in Asia, 2002 Louis WC Chow Epid

5、emiology of Breast Cancer in Asia, 2002,,,,美國(guó)國(guó)家癌癥基本資料(NCDB),70年代,80年代,根治術(shù) 50% 2%改良根治術(shù) 24% ( 71.6% ) 45.2%部分切除術(shù) 3% 35%,西京醫(yī)院普外乳癌術(shù)后5年回顧調(diào)查(19

6、92 1996),,,,年份,例數(shù),,1992 92 68 24,1993 87 49 38 1,1994 109 44

7、 65 3,1995 114 43 68 4,1996 127 35 84

8、 3,總計(jì): 529 239 279 11 (45.2%) (52.7%)

9、 (2.1%),,手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)根治 改良根治 部分切除,,ConservativeSurgery 2.1%N=12,ConservativeSurgery 11.6%N=76,1992 ~ 1996,1996 ~ 2001,西京醫(yī)院普外乳腺癌BCT手術(shù)10年回顧(1992～2001/n=87）,新的理念與認(rèn)識(shí)基于,1

10、.腫瘤分子生物學(xué)研究的進(jìn)展和對(duì)手術(shù)方式與術(shù)后 5~10年存活率關(guān)系的重新評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí) 癌基因 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 凋亡 血管生成等,,,,腫瘤基因診斷,原癌基因,,,,,抑癌基因,轉(zhuǎn)移基因,轉(zhuǎn)移抑制基因,p53、 p16、p21、BRCA1…,ras、fos、myc、jun c-erbB-2、bcl-2...,CD44、MUC1...,nm23、mdm2...,相關(guān)蛋白,cathesp

11、in-D、CA15-3、EGF...,預(yù)后評(píng)估與療效評(píng)估(獨(dú)立）？,國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（39470683）,c-erbB-2、 p53、 MUC1、 nm23,HER2 受體跨膜二聚體的信號(hào)傳導(dǎo)途徑,HER2過度表達(dá)細(xì)胞,赫賽汀?與HER2受體結(jié)合,生長(zhǎng)信號(hào)被阻斷,抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng),,,,赫賽汀® 作用機(jī)理,赫賽汀?與過度表達(dá)HER2受體的細(xì)胞表面結(jié)合,誘導(dǎo)NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞,NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放各種

12、活性因子溶解腫瘤細(xì)胞,,NK細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,,,,赫賽汀® 作用機(jī)理,新理念的實(shí)踐,1.微創(chuàng)：保乳手術(shù)與術(shù)后化、放療的有效保障,,不同術(shù)式5年/10年生存率無顯著差異 全—局觀念 早期檢診技術(shù)和放、化療技術(shù)的進(jìn)步 生活質(zhì)量(QOF)和美學(xué)(Cosmesis)意愿的加強(qiáng)禁忌征問題:(部位\多中心病灶等) 年齡與權(quán)益體質(zhì)與創(chuàng)傷原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶,,2.外科臨

13、床在Halstedian原則指導(dǎo)下的實(shí)踐與認(rèn)識(shí):,各術(shù)式5年/10年生存率 :大體相同,改變手術(shù)方式未能有效地提高生存率,確立全身疾病觀念，探討相應(yīng)對(duì)策,,挑戰(zhàn)經(jīng)典Halstedian理念----全身疾病觀念傳統(tǒng)概念:以外科手術(shù)為主的綜合治療 Halstedian原則: 腫瘤局部的廣泛切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù) 模式:手術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況選/加用放療及/或化療 乳腺癌

14、被認(rèn)為此種治療模式的成功例證,曹世龍等 , 腫瘤學(xué)新理論與新技術(shù) 上海科技教育出版社 p464,Ihde DC, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997:911-918.,放療為先，術(shù)后即行。,化療為后，多用于晚期，歸內(nèi)科治療,內(nèi)分泌治療，,免疫生物治療，中醫(yī)藥治療,既往治療工作的回顧性調(diào)查與提示:

15、 全身疾病的局部表現(xiàn),西京醫(yī)院普外乳癌術(shù)后5年回顧調(diào)查(1992 1996),,,,年份,例數(shù),放療（1個(gè)月內(nèi)）,化療 （CMF）,晚期轉(zhuǎn)移骨 肺 肝,,1992 92 69 21 6 12 4 39

16、 53,1993 87 77 27 11 7 5 48 39,隨訪 失訪,1994 109 93 38 22 9 4 57 52,1995 114

17、 103 32 27 14 5 72 42,1996 127 111 47 23 15 8 87 40,總計(jì): 529 453

18、 165 89 57 26 303 226 (85.6%) (31.2%) (38.5%) (24.7%) (11.3%) (57.3%) (42.7%),,生存率：37.23% (CAPLAN-

19、MIEER),結(jié)論: 1. 術(shù)后5年主要致命因素是全身轉(zhuǎn)移,2. 多注重局部治療是主要原因,3.抗腫瘤藥物研究的巨大進(jìn)步和腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐的工作成就以及腫瘤醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育CSCO 等)紫衫類藥物開創(chuàng)了乳腺癌治療的重大進(jìn)展 紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物化療: 60%~90% 新輔助化療的探索,,泰素(Paclitaxel)輔助化療的初期臨床試驗(yàn)

20、,,比較紫杉醇-蒽環(huán)類藥物序貫化療方案與無紫杉醇的含蒽環(huán)類化療方案的療效,,結(jié)論：Taxanes+蒽環(huán)類 — 乳腺癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展,國(guó)際乳腺癌組織的新近報(bào)道 ( BCIRG 001 ): TAC vs FAC, 明顯提高了ITT,總復(fù)發(fā)率降低32%. 使有1~3個(gè)淋巴結(jié)+者的復(fù)發(fā)\死亡率分別降低50%和54%,使ER+和ER-者復(fù)發(fā)率分別降低38%和32%,JM A Nabholtz, et al.

21、 ASCO 2002,加用紫杉類藥物的療效,IntergroupAC x 4 ? 泰素 x 4中等療效, 尤其對(duì)于ER-患者NSABP B28AC x 4 ? 泰素 x 4無益處, ER-患者略好NSABP B27 (新輔助)AC x 4 ? 泰索帝 x 4更高的臨床完全緩解率和病理性完全緩解率,普遍接受的治療原則:St. Gallen, NIH, NCCN, ESMO, Canadian, Etc.,C

22、MF/AC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的低危乳腺癌病人含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療方案適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌病人 (> 3)對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的高危乳腺癌病人也推薦使用St. Gallen, ESMO 和加拿大推薦3藥聯(lián)合化療方案 ( 如：FAC 或 FEC)含紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案綜合包含紫杉類藥物治療的臨床試驗(yàn)的結(jié)果 (CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),,紫杉類藥物 – 臨床試驗(yàn)結(jié)果,紫

23、杉類藥物是公認(rèn)的乳腺癌治療最有效的藥物紫杉類藥物在轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療中能提高緩解率和長(zhǎng)期生存率已報(bào)道一項(xiàng)療效肯定及兩項(xiàng)療效不確定的相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果高危乳腺癌病人在接受標(biāo)準(zhǔn)蒽環(huán)類藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)加用紫杉類藥物,(CALGB 9344, NSABP B-28, BCIRG 001),,4.醫(yī)患雙方對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量(QOL)的注重 生理\心理\精神\社會(huì) Psycho-social Oncology

24、 微創(chuàng)手術(shù)的探索與發(fā)展 (BCT & SLN),,保留乳房的部分切除術(shù),乳癌切除術(shù)后Ⅰ期再造術(shù),5.醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人文觀念與素質(zhì)和病人法律意識(shí)與尊重權(quán)益的需求 疾病—患者—社會(huì) (知情/選擇/隱私---

25、-COL),,1.外科醫(yī)生有否必要實(shí)施術(shù)后早期的有效全身治療----化療？,綜合醫(yī)院的普外醫(yī)生和普胸醫(yī)生(首診醫(yī)生）腫瘤外科醫(yī)生的職責(zé)與素質(zhì) 病人與家屬的知情 制定個(gè)體化治療方案 社會(huì)\心理\生物學(xué)知識(shí) 熟悉其他領(lǐng)域的腫瘤治療方法 注意基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)

26、展 與非專業(yè)外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)交流腫瘤病人的權(quán)益 徐光煒 國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤分冊(cè) 2000;27(1):1~4 屠規(guī)益 CSCO 2000 p11,問題與對(duì)策:,2.最有效化療作為術(shù)后一線治療的可行性 (紫杉醇類＋蒽環(huán)類藥物治療＋內(nèi)分泌治療)較早期的臨床研究 E+T 作為一線治療進(jìn)展期乳腺癌(ABC)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)的每3周化療方案(E:75~

27、90mg/m2, T175mg/m2) 客觀有效率達(dá)59%---------有效且耐受性好近年臨床研究（Compertzean數(shù)學(xué)模型） 每周化療方案(E: 25mg/m2, T:60mg/m2) 客觀有效率達(dá)93%---------具有良好的可耐受性和較高的療效 O.Pribylova, et al. #2010 ASCO 2001H.Eidtmann, et al.

28、 #1962 ASCO 2001C>Nistico, et al. #1984 ASCO 2001K.J.Neis, et al. #1929 ASCO 2001,3.外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇 圍手術(shù)期Perioperative Period概念與要?jiǎng)t----手術(shù)安全體液平衡\抗生素\外科營(yíng)養(yǎng)與外科腫瘤圍手術(shù)期化療 內(nèi)、外科治療中CR的含義與差別、化療強(qiáng)度與適宜 近

29、年著名循證研究的回顧分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B-28, BCIRG 001 ） 藥品經(jīng)濟(jì)問題與人文觀念----- “循證”化療的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)與背景,3.外科特定情況下輔助與新輔助化療抉擇 圍手術(shù)期Perioperative Period概念與要?jiǎng)t----手術(shù)安全體液平衡\抗生素\外科營(yíng)養(yǎng)與外科腫瘤圍手術(shù)期化療 內(nèi)、外科治療中CR的含義與差別、化療強(qiáng)度與適宜 近年著名

30、循證研究的回顧分析（ CALGB 9344, NSABP B-27, B-28, BCIRG 001 ） 藥品經(jīng)濟(jì)問題與人文觀念----- “循證”化療的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)與背景,醫(yī)?；颊哒?6.88%患者本人參與決策占91.6%,我科乳腺癌手術(shù)后全身治療方案選擇幾率調(diào)查 (1996～20