乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治進(jìn)展

1、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治進(jìn)展,,骨髓微轉(zhuǎn)移,發(fā)生率：約30.6% T1發(fā)生骨髓微轉(zhuǎn)移為30%T2發(fā)生骨髓微轉(zhuǎn)移為42%T3發(fā)生骨髓微轉(zhuǎn)移為62%T4發(fā)生骨髓微轉(zhuǎn)移為75% 檢測(cè)方法：多點(diǎn)骨穿，檢測(cè)CKs免疫細(xì)胞化學(xué)雙標(biāo)記熒光技術(shù)流式細(xì)胞術(shù),乳腺癌骨轉(zhuǎn)移概述,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為65%~75%。在乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中,首發(fā)癥狀為骨轉(zhuǎn)移者占27%~50%。骨痛、骨損傷、骨相關(guān)事件(SRE)及生活質(zhì)量降低是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的常見并發(fā)癥。

2、骨相關(guān)事件包括：病理性骨折、脊髓壓迫、骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)、骨手術(shù)及高鈣血癥。,骨轉(zhuǎn)移診斷,骨放射性核素掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法，也可選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查。磁共振成像(MRI)掃描、CT掃描或X線拍片是骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)確診檢查方法。對(duì)于確診骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，應(yīng)該接受進(jìn)一步常規(guī)檢查：血常規(guī)、肌酐、血鈣等肝腎功能及血生化指標(biāo)檢查，以及胸、腹、骨盆影像學(xué)檢查。,ECT顯示多處骨轉(zhuǎn)移,乳腺癌骨轉(zhuǎn)

3、移的臨床表現(xiàn),乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)溶骨性病變多見，有些患者在溶骨病變治療后，可在影像學(xué)表現(xiàn)為過度鈣化而被診斷為成骨性改變。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：伴有疼痛的骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但骨轉(zhuǎn)移本身一般不直接構(gòu)成生命威脅；有效的治療手段較多，不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者生存期相對(duì)較長。,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療,治療目標(biāo)與方案,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要目標(biāo)：緩解疼痛、恢復(fù)功能、改善生活質(zhì)量預(yù)防和治療骨相關(guān)事件控制腫瘤進(jìn)展，延長生存期。 可以選擇的治療

4、手段有：化療、內(nèi)分泌治療、生物治療(分子靶向治療等)雙膦酸鹽治療手術(shù)治療放射治療鎮(zhèn)痛和其他支持治療,治療基本原則,全身治療為主，化療、內(nèi)分泌治療、生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的基本藥物治療，雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，其中手術(shù)是治療單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的積極手段，放射治療是有效的局部治療手段，止痛治療也很必要。,治療方法選擇,選擇復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療，要考慮患者腫瘤組織的激素受體狀況(

5、ER/PgR)、Her-2結(jié)果、年齡、月經(jīng)狀態(tài)及疾病進(jìn)展是否緩慢。疾病進(jìn)展緩慢的激素反應(yīng)性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療疾病進(jìn)展迅速的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選化療而Her-2過表達(dá)的患者可以考慮單用或聯(lián)合使用曲妥珠單抗(赫賽汀)治療,內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選藥物為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者首選化療，在適合或需要內(nèi)分泌治療時(shí)，可采取藥物性卵巢去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶

6、抑制劑。除絕經(jīng)前患者的聯(lián)合用藥外，目前大多數(shù)專家不主張不同類別內(nèi)分泌藥物之間聯(lián)用，因?yàn)槟壳吧袩o臨床試驗(yàn)證據(jù)表明聯(lián)合比單藥效果更好。,化療,如果ER和PR陰性、術(shù)后無病間隔期短、疾病進(jìn)展迅速、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者可考慮化療。推薦用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱?？梢赃x擇的化療方案有:CMF、CAF/AC、AT、XT、GT方案。輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇C

7、MF或CAF/AC方案。輔助治療未用過蒽環(huán)類和紫杉類化療的患者首選AT方案，如CMF輔助化療失敗的患者部分輔助治療用過蒽環(huán)類和/或紫杉類化療，但臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類輔助治療失敗的患者，可以選擇的方案有：XT(卡培他濱聯(lián)合多西他賽)和GT(吉西他濱聯(lián)合紫杉醇)方案。紫杉類治療失敗的患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案推薦，可考慮的藥物有卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。,放射治療,放射治療

8、是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息治療的有效方法。放射治療用于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的主要作用為緩解骨疼痛和減少病理性骨折的危險(xiǎn)。放射治療包括體外照射與放射性核素治療兩類。體外照射是骨轉(zhuǎn)移姑息治療的常用有效方法。體外照射的主要適應(yīng)證：有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶，用于緩解疼痛及恢復(fù)功能；選擇性用于負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移的預(yù)防性放療，如脊柱或股骨轉(zhuǎn)移。放射性核素治療緩解全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移痛有效，但是骨髓抑制發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較慢(約12周)。因此，放射性核素治療僅考慮選擇性用

9、于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者。放射治療緩解骨痛的有效率為59%~88%。但起效較慢。,手術(shù)治療,外科手術(shù)治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的方法包括骨損傷固定術(shù)、置換術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)。固定術(shù)治療可考慮選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預(yù)期生存時(shí)間>4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。預(yù)防性固定術(shù)可考慮選擇性用于股骨轉(zhuǎn)移灶直徑>2.5 cm，或股骨頸骨轉(zhuǎn)移，或骨皮質(zhì)破壞>50%，預(yù)期生存時(shí)間>4周的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。,止痛藥治療,止痛藥是緩解乳腺癌

10、骨轉(zhuǎn)移疼痛的主要方法。骨轉(zhuǎn)移疼痛的止痛藥治療應(yīng)遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創(chuàng)給藥途徑，按階梯給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。止痛藥物包括非類固醇類抗炎藥、阿片類及輔助用藥。輔助用藥包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥類藥、神經(jīng)弛緩劑,糖皮質(zhì)激素等。非類固醇類抗炎藥是骨轉(zhuǎn)移止痛的基礎(chǔ)用藥，當(dāng)止痛效果不佳時(shí)，或出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)，推薦聯(lián)用阿片類止痛藥。,雙膦酸鹽治療,雙膦酸鹽可抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，抑制

11、破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，如果預(yù)期生存期≥3個(gè)月，且肌酐低于3.0 mg/dl，在化療和激素治療的同時(shí)，給予雙膦酸鹽治療。第一代雙膦酸鹽以氯屈膦酸鹽為代表，還有羥乙雙膦酸鹽和替魯膦酸鹽，這些藥物在30年前進(jìn)入臨床使用。第二代是含氮的雙膦酸鹽，包括帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉，這些藥物抑制骨吸收的作用強(qiáng)于第一代藥物。第三代為具有雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽，以唑來膦酸為代表，在作用強(qiáng)度