乳腺癌診治指南介紹

1、乳腺癌診治指南,,乳腺癌診治指南,乳腺癌的三級(jí)預(yù)防 乳腺癌的診斷乳腺癌臨床診斷 乳腺癌組織病理學(xué)診斷乳腺癌免疫組織化學(xué)檢查 乳腺癌血清標(biāo)記物檢查 乳腺癌的病期診斷 乳腺癌的治療乳腺癌治療方法乳腺癌綜合治療原則,乳腺癌的三級(jí)預(yù)防,乳腺癌的一級(jí)預(yù)防——病因預(yù)防：乳腺癌高危人群的確定 ⑴乳腺癌家族史，⑵良性乳腺疾病史，⑶初潮年齡小，⑷首次生育年齡晚，⑸絕經(jīng)年齡晚。乳腺癌的二級(jí)預(yù)防——早期發(fā)現(xiàn)：乳房自查；高危人群普查，乳腺鉬

2、靶X線攝影或B型超聲波檢查。美國(guó)婦女40-50歲1-2年檢查一次，50歲以上每年要求檢查一次。乳腺癌的三級(jí)預(yù)防——對(duì)癥治療：當(dāng)乳腺癌不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)中、晚期患者盡量減少痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。,,,乳腺癌的診斷---臨床診斷（1）,全面體格檢查⒈檢查的最佳時(shí)間：月經(jīng)來(lái)潮后的9-11天，此時(shí)雌激素對(duì)乳腺影響最??；臨床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，，應(yīng)在斷乳后再進(jìn)一步檢查。⒉檢查體位：⑴坐位；⑵對(duì)肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位

3、，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。,乳腺癌的診斷---臨床診斷（2）,⒊檢查步驟和內(nèi)容望診乳腺發(fā)育情況雙乳是否對(duì)稱，大小是否一致，乳頭是否回縮和凹陷，（若固定并逐漸加重是淺部腫瘤早期或深部腫瘤晚期）。乳頭、乳暈有無(wú)糜爛（乳頭濕疹樣癌，Paget病的特征表現(xiàn)）。乳房皮膚色澤如何，有無(wú)水腫、橘皮樣變（腫瘤廣泛侵犯皮膚和皮下淋巴管，局部晚期）和紅腫、淺表靜脈怒張（炎性乳癌）乳腺側(cè)下方和尾部（雙手上舉）,乳腺癌的診斷---臨床診斷

4、（3）,觸診　用指腹順時(shí)針?lè)较蚧虬聪笙迿z查腫塊大小、質(zhì)地、邊界和活動(dòng)度。乳房皮膚粘連：托起乳房，乳房腫塊處皮膚牽拉、皺縮、緊張和“酒窩征”（早期乳癌，區(qū)別與良性腫瘤）胸肌粘連：雙手叉腰，胸肌收縮，侵及胸肌筋膜和胸肌的腫瘤可使患側(cè)乳房抬高，腫瘤活動(dòng)度受限（腫瘤晚期）。乳頭溢液：在乳暈及周邊順時(shí)針輕觸或擠壓，觀察溢液性質(zhì)記錄腫瘤和排液管口的方位（早期導(dǎo)管內(nèi)癌）。腋下淋巴結(jié)：托起患者手背，腋部放松，腋窩淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度和與周

5、邊組織的關(guān)系。鎖骨上淋巴結(jié)：站在患者背后，從鎖骨頭向上、向外檢查淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動(dòng)度和與周邊組織的關(guān)系。,乳腺癌的診斷---臨床診斷（4）,乳腺癌的特殊檢查方法⒈影像學(xué)檢查 乳腺鉬靶X線攝影術(shù)（軟X線照相）：用于≥30歲乳腺癌患者的術(shù)前檢查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：腫塊影，細(xì)紗樣鈣化。間接征象：血管異常，透亮環(huán)，厚皮征，乳頭內(nèi)陷，導(dǎo)管擴(kuò)張，塔尖征，乳房后間隙改變和乳房形態(tài)改變。乳腺彩色多普超聲波檢查： 在月經(jīng)來(lái)潮后

6、的9-11天檢查，用于≤30歲乳腺癌患者的術(shù)前檢查，鑒別乳腺腫塊的良、惡性的敏感性和特異性均較高；對(duì)腋窩淋巴結(jié)的狀況檢查。亦可用于任何年齡患者的乳腺檢查。超聲波檢查無(wú)放射性損害，但對(duì)≤1.0cm的乳腺癌、鈣化點(diǎn)和毛刺樣結(jié)構(gòu)不能顯示，受檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響大。⑶乳腺紅外線檢查 國(guó)際上應(yīng)用極少，我國(guó)開(kāi)展普遍,乳腺癌的診斷---臨床診斷（5）,乳腺癌的特殊檢查方法⒉細(xì)胞學(xué)檢查： 三次以上的乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。陰性結(jié)果不

7、能排除乳腺癌。⒊組織學(xué)檢查： 粗針針吸活檢和切除活檢，是乳腺癌診斷依據(jù)。,乳腺癌的診斷---臨床診斷（6）,乳腺癌轉(zhuǎn)移器官的檢查⒈骨轉(zhuǎn)移檢查： SPECT骨掃描，可疑轉(zhuǎn)移骨骼的X線攝片。⒉肺轉(zhuǎn)移檢查：肺X線攝片，胸部CT⒊腦轉(zhuǎn)移檢查： MRI或螺旋CT造影檢查腹腔臟器轉(zhuǎn)移檢查 ⒋腹腔臟器轉(zhuǎn)移檢查：腹部CT造影檢查或B型超聲波檢查⒌微轉(zhuǎn)移檢查： 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，血、骨髓癌細(xì)胞微轉(zhuǎn)移檢查，PET檢查。,乳腺癌的診斷---組織病理

8、診斷（1）,Ⅰ非浸潤(rùn)性癌（原位癌）⒈小葉原位癌 ⒉導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ浸潤(rùn)性癌 ㈠非特殊性癌⒈浸潤(rùn)性小葉癌 ⒉浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 ⒊單純癌 ⒋硬癌 ⒌髓樣癌 ⒍腺癌㈡特殊性癌和罕見(jiàn)型癌⒈乳頭狀癌 ⒉髓樣癌伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) ⒊腺管樣癌 ⒋腺樣囊性癌 ⒌粘液性癌 ⒍大汗腺癌 ⒎鱗狀細(xì)胞癌 ⒏Paget病 ⒐粘液表皮樣癌 ⒑類癌 ⒒未分化癌 ⒓分泌型癌Ⅲ其它⒈乳腺肉瘤 ⒉乳腺淋巴瘤,乳腺癌的診斷---組織病理診斷（2）,非特殊性癌比特殊性癌和罕

9、見(jiàn)型癌預(yù)后差。 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是最常見(jiàn)的乳腺癌； 小葉癌發(fā)病年齡小，多中心發(fā)生，常累及雙側(cè)乳腺，原位癌常不能捫及腫塊； 硬癌常與其它癌并存，可鈣化或骨化，生長(zhǎng)慢，腫塊小，浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移快，惡性度高； 髓樣癌腫塊大，位于組織深部，分界清楚，淋巴轉(zhuǎn)移率低，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的預(yù)后好。乳頭狀癌部分有乳頭血性溢液；腺管樣癌雙側(cè)性和多中心發(fā)生，體積??；粘液性癌發(fā)病年齡大；Paget病常與其它乳腺癌伴發(fā)展慢，預(yù)后好。乳腺肉瘤發(fā)展慢局部擴(kuò)展為主，淋巴轉(zhuǎn)移少，有時(shí)

10、血道轉(zhuǎn)移。,乳腺癌的診斷---免疫組化,四、乳腺癌免疫組織化學(xué)檢查⒈激素依賴性標(biāo)記 雌激素受體（ER）,孕激素受體（PR）⒉人類表皮生長(zhǎng)因子 （Her2/New）⒊其他 CEA, P53, PCNA, K-ras等,乳腺癌的診斷---血清標(biāo)記物,五、乳腺癌血清標(biāo)記物檢查乳腺癌血清標(biāo)記物不是診斷的指標(biāo)，可作為觀察疾病的治療和轉(zhuǎn)歸的參考指標(biāo)。Ca-153, CEA, Ca-125等,乳腺癌的診斷---AJCC病期（1）,Prima

11、ry tumor (T)TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Paget’s disease of the nipple with no associated invasion of normal breast ti

12、ssue Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS): Lobular carcinoma in situ Tis (Paget's): Paget's disease of the nipple with no tumor.  [Note: Paget's disease associated with a tumor is classifie

13、d according to the size of the tumor.],乳腺癌的診斷---AJCC病期（2）,T1: Tumor ≤2.0 cm in greatest dimension T1mic: Microinvasion ≤0.1 cm in greatest dimension T1a: Tumor >0.1 cm but ≤0.5 cm in greatest dimension T1b: Tumor &

14、gt;0.5 cm but ≤1.0 cm in greatest dimension T1c: Tumor >1.0 cm but ≤2.0 cm in greatest dimension T2: Tumor >2.0 cm but ≤5.0 cm in greatest dimension T3: Tumor >5.0 cm in greatest dimension,乳腺癌的診斷---AJCC病期（3）,

15、T4: Tumor of any size with direct extension to (a) chest wall or (b) skin, only as described below T4a: Extension to chest wall, not including pectoralis muscleT4b: Edema (including peau d’orange) or ulceration of the

16、skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast T4c: Both T4a and T4bT4d: Inflammatory carcinoma,乳腺癌的診斷---AJCC病期（4）,Pathologic classification (pN)* pNX: Regional lymph nodes cannot be assesse

17、d pN0: No regional lymph node metastasis histologically, no additional examination for isolated tumor cells (ITC)pN0(I-): No regional lymph node metastasis histologically, negative IHCpN0(I+): No regional lymph node m

18、etastasis histologically, positive IHC, no IHC cluster >0.2 mmpN0(mol-): No regional lymph node metastasis histologically, negative molecular findings (RT-PCR)**pN0(mol+): No regionally lymph node metastasis histolo

19、gically, positive molecular findings (RT-PCR)**,乳腺癌的診斷---AJCC病期（4）,pN1: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes, and/or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but

20、not clinically apparent** pN1mi: Micrometastasis (>0.2 mm but ≤2.0 mm)pN1a: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodespN1b: Metastasis in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph no

21、de dissection but not clinically apparent** pN1c: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically appa

22、rent.** (If associated with >3 positive axillary lymph nodes, the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden),乳腺癌的診斷---AJCC病期（5),pN2: Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes, or

23、in clinically apparent ** internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) fixed to each other or to other structures pN2a: Metastasis in 4 to 9 axillar

24、y lymph nodes (at least 1 tumor deposit >2.0 mm)pN2b: Metastasis in clinically apparent* internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis,乳腺癌的診斷---AJCC病期（6),pN3:pN3a: Metastasis in 10 or

25、 more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit >2.0 mm), or metastasis to the infraclavicular lymph nodespN3b: Metastasis in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1

26、or more positive axillary lymph node(s); or in more than 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent**pN3c:

27、Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes,乳腺癌的診斷---AJCC病期（7),Distant metastasis (M) MX: Presence of distant metastasis cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis,乳腺癌的診斷---病期診斷（8）,,

28、TNM/AJCC分類組成臨床/病理分期,乳腺癌的治療---方法,手術(shù)治療⒈乳腺癌區(qū)段切除術(shù) (S1) 病變局部切除、病變局部廣泛切除（至少切除腫瘤周圍2cm以上的組織）或乳腺1/4切除。適用于腫塊＜3-4cm，位于乳房周邊患者。禁忌用于腫塊位于乳腺中央?yún)^(qū)，或多個(gè)原發(fā)灶，或有結(jié)締組織病乳房放療后的患者⒉乳腺癌改良根治術(shù) (S2) 切除全部乳腺組織、乳房皮膚和皮下脂肪組織⑴Patey Dyson 術(shù) 保留胸大肌，切除胸小肌，腋窩淋巴結(jié)脂

29、肪組織清掃。 ⑵Auchincloss 術(shù)，保留胸大肌和胸小肌，腋窩中、下群淋巴結(jié)清掃。適用于0、Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。是目前最常用的術(shù)式。,乳腺癌的治療---方法,手術(shù)治療⒊乳腺癌根治術(shù) （S3）切除全部乳腺組織、乳房皮膚、皮下脂肪組織、胸大肌、胸小肌，腋窩和鎖骨下淋巴組織及脂肪組織，包括腋動(dòng)脈、腋靜脈向腋下的分支。適用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期（T3,N1）乳腺癌患者。該術(shù)式的使用逐年減少。 ⒋乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（S4）在乳腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上

30、，再切除內(nèi)乳淋巴結(jié)。過(guò)去適用于乳房中央?yún)^(qū)和內(nèi)象限腫瘤，但現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)乳區(qū)放療已能替代內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃，目前使用極少。,乳腺癌的治療---方法,手術(shù)治療⒌乳房單純切除術(shù)（S5）切除全部乳腺組織、乳房皮膚、皮下脂肪組織，包括乳腺腋尾部和胸肌筋膜。適用于原位癌或不能耐受根治術(shù)的浸潤(rùn)癌患者。手術(shù)前后可輔以放化療。目前很少用于乳腺浸潤(rùn)癌患者⒍乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢 (S6) 在早期乳癌局部注射生物染料和（或）放射性膠體，可發(fā)現(xiàn)最先接受腫瘤淋巴

31、引流；最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)（前哨淋巴結(jié)）。準(zhǔn)確性可達(dá)96-98% 活檢術(shù)目的是了解腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況；代替腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免上肢淋巴水腫。,乳腺癌的治療---方法,放射治療 ⒈乳腺癌術(shù)后輔助放療 (R1) 照射范圍： ⑴ 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＜4個(gè)，照射鎖骨上區(qū)、腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)。 ⑵ 內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)腫瘤，腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，照射鎖骨上區(qū)和內(nèi)乳淋巴結(jié)。⑶ T3-4腫瘤和（或）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞4個(gè)，除照射鎖骨上區(qū)、腋窩和內(nèi)乳

32、淋巴結(jié)外，還照射全胸壁，包括瘢痕下端和引流口。照射劑量： 高危者60Gy，低危者50Gy。照射時(shí)間：術(shù)后輔助化療完成后進(jìn)行。放療目的：　是殺滅術(shù)后殘存于胸壁和淋巴引流區(qū)的亞臨床灶，防止局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采用先術(shù)后化療后放療的治療方法。,乳腺癌的治療---方法,放射治療⒉乳腺癌術(shù)前輔助放療（R2）照射范圍大于手術(shù)范圍（全乳腺 ,內(nèi)乳，腋窩，和鎖骨上下淋巴引流區(qū)。）對(duì)局部晚期乳腺癌，照射劑量要超過(guò)80Gy才能有效控制局部病灶，爭(zhēng)取手術(shù)，

33、但可導(dǎo)致嚴(yán)重的放療后期并發(fā)癥，且影響術(shù)后組織學(xué)診斷和分期，影響激素受體及其他生物學(xué)行為指標(biāo)的測(cè)定。目前多以術(shù)前化療取代。,乳腺癌的治療---方法,放射治療 ⒊乳腺癌根治性放療（R3）用于乳腺癌區(qū)段切除后殘留的原發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移灶。全乳50Gy/5-5.5 周后，瘤床15-20Gy，區(qū)域淋巴引流區(qū)50-60Gy，保乳手術(shù)者均是早期乳腺癌患者，多采用先術(shù)后放療后化療。,乳腺癌的治療---方法,放射治療⒋乳腺癌姑息性放療（R4）對(duì)已無(wú)治愈希

34、望的原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶限量放療?？刂凭植浚纳瓢Y狀。有條件者應(yīng)先做化療或內(nèi)分泌治療，后做姑息放療。⒌乳腺癌局部復(fù)發(fā)后放療（R5）在全身治療的基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)后未輔助放療的患者照射全胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)60Gy,復(fù)發(fā)灶或活檢部位追加10-15Gy；對(duì)術(shù)后已輔助放療的患者超分割放療50-60Gy,乳腺癌的治療---方法,化療 ⒈術(shù)前輔助化療（C1）：適用于局部晚期乳腺癌（T2-4, N2）和炎性乳腺癌患者。目的在于縮小原發(fā)灶，便于手術(shù)

35、，爭(zhēng)取保留乳房手術(shù)；防治癌播散；檢測(cè)腫瘤化療敏感度，為術(shù)后化療提供依據(jù)。 但化療無(wú)效會(huì)延誤手術(shù)，化療有效會(huì)影響預(yù)后判斷，易產(chǎn)生化療毒副作用。⒉術(shù)后輔助化療（C2）：能延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期和生存期。根據(jù)患者術(shù)后綜合危險(xiǎn)度的高低，決定是否化療和如何足量、短程化療。,乳腺癌的治療---方法,化療⒊解救化療（C3）：適用于已化放療、內(nèi)分泌治療，但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。屬于姑息性化療，爭(zhēng)取縮小病灶，延長(zhǎng)緩解期，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

36、⒋鞏固化療（C4）：適用于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但在大劑量化療完全緩解后為鞏固療效而化療的患者。鞏固化療的耐受性、耐藥問(wèn)題和化療時(shí)間有待進(jìn)一步研究。,,,乳腺癌的治療---方法,NCI Combination regimens include: CA: cyclophosphamide and doxorubicin.[54] Docetaxel and doxorubicin.[55] CAF: cyclophosphamide

37、, doxorubicin, 5-fluorouracil.[56] CMF: cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil.[57] Doxorubicin and paclitaxel.[58,59] Docetaxel and capecitabine.[60],,,,,,,,,乳腺癌的治療---方法,內(nèi)分泌治療 部分乳腺癌是激素依賴性腫瘤，在治療過(guò)程中其激素依賴性會(huì)

38、發(fā)生變化。選擇適合的乳腺癌病人進(jìn)行內(nèi)分泌治療可獲得與化療相似的療效，且副作用較化療小，是全身治療的重要方法。⒈雙側(cè)卵巢切除術(shù)（去勢(shì)術(shù)E1）減少和消除引起乳腺增生的激素治療絕經(jīng)前激素依賴性乳腺癌患者,乳腺癌的治療---方法,內(nèi)分泌治療⒉藥物治療(E2) 乳腺癌激素受體（ER,PR）陽(yáng)性的乳腺癌患者，⑴ 抗雌激素類：三苯氧胺（TAM），法樂(lè)通（TOR）⑵ 芳香化酶抑制劑：氨基導(dǎo)眠能（AG），蘭他隆，依西美坦，阿那曲唑，來(lái)曲唑⑶ 孕

39、激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA）⑷ 促黃體激素釋放激素（LH-RH）類似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（藥物去勢(shì)術(shù)）⑸ 雄激素：丙酸睪丸酮⑹ 雌激素：已烯雌酚,,,乳腺癌的治療---方法,中醫(yī)藥治療（CTM） 分子生物學(xué)治療（B）HER2/New(++,+++)患者可采用郝塞停(Herceptin)治療,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則 0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的手術(shù)治療,0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期  T≤3

40、-4cm 5cm＞T＞3-4cm T＞5cm  乳腺周 乳腺中央，內(nèi) 邊腫瘤 側(cè)和多灶腫瘤   S1 S2 S3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則 0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的

41、輔助治療,根據(jù)危險(xiǎn)因素分組決定0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期是否需要化放療 乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期選擇治療的危險(xiǎn)因素分組  低度或無(wú)危險(xiǎn)組 中度危險(xiǎn)組 高度危險(xiǎn)組10年生存率（%） ＞90% 80-90% ＞70-80%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

42、 陰性 陰性 陽(yáng)性腫瘤大小 ＜1cm ≥1-2cm ＞2cmER和PR狀態(tài) 陽(yáng)性

43、 陽(yáng)性 陰性腫瘤細(xì)胞分級(jí) G1 G1-2 G2-3腫瘤組織類型 原位癌，髓樣癌， 浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，浸 粘液腺癌，腺樣 潤(rùn)小葉癌，硬癌

44、 囊性癌等特殊性癌 0.6cm≤T＜1cm 年齡 ≥35歲 ＜35歲Her2/New （-）

45、 （+） （++，+++）,,,,,乳腺癌綜合治療原則 0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的輔助治療,乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期全身治療選擇的指導(dǎo)原則,乳腺癌綜合治療原則 0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期乳腺的輔助治療,乳腺癌0,Ⅰ,ⅡA,ⅡB期術(shù)后放射治療選擇的指導(dǎo)原則 S1的患者都為早期乳腺癌和不能經(jīng)受S23的高齡患者，前者的放療（R3）應(yīng)在化療前進(jìn)行；后者可不予放化療，給予N2和CTM。

46、S2，3的患者術(shù)后放療（R1）的范圍，方案，劑量時(shí)間順序參照放射治療R1章節(jié),,,,,,,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則ⅢA,ⅢB期乳腺癌的綜合治療（1）,ⅢA,ⅢB期乳腺癌  T3,4a-c, N0-3 T4d, N0-3 

47、 S3 C1或自體 C1或自體 （部分T3,N1） 干細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植   C2 CR SD或PD PR CR/PR PR/SD

48、/PD （可手術(shù)）(不可手術(shù))  R3 R3 S3 S1 S3 R3 

49、 C2 C2 R1 局部有條件S3  R1 C2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

50、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則ⅢA,ⅢB期乳腺癌的綜合治療（2）,ER/PR陽(yáng)性 ER/PR陰性  E1,2,CTM CTM Her2/New（++，+++）的患者化療時(shí)可聯(lián)合使用郝塞停。,,,,,,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則Ⅳ期乳腺癌的

51、姑息性治療,Ⅳ期乳腺癌   惰性/高齡乳腺癌 進(jìn)展性乳腺癌 ER/PR陽(yáng)性 ER/PR陰性 ER/PR陽(yáng)性 ER/PR陰性  N1,2, CTM C4, C4 或N1,2, C4  

52、 CTM CTM CTM Her2/New（++，+++）的患者化療時(shí)可聯(lián)合使用郝塞停。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乳腺癌綜合治療原則特殊類型乳腺癌的診斷與治療,⒈雙側(cè)乳房原發(fā)癌 發(fā)病年齡較單側(cè)乳腺癌提前5-10歲，原發(fā)灶部位與單側(cè)乳腺癌相似多位于外上象限，組織類型分布與單側(cè)乳腺癌相似⑴　同時(shí)性雙側(cè)乳房原發(fā)

53、癌 雙側(cè)乳腺腫塊大小相似，均為首次發(fā)病，腋窩淋巴結(jié)均無(wú)腫大，雙側(cè)乳腺腫塊均能手術(shù)，術(shù)后組織學(xué)檢查均無(wú)皮下淋巴管侵犯。⑵ 異時(shí)性雙側(cè)乳房原發(fā)癌 第一側(cè)肯定是癌，已經(jīng)治療，術(shù)后2年無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療方法同單側(cè)乳腺癌，采用手術(shù)為主的綜合治療方法。第一側(cè)乳腺癌治療后，患者屬高危人群，應(yīng)定期隨訪，發(fā)現(xiàn)第二側(cè)可疑病灶及時(shí)處理。,乳腺癌綜合治療原則特殊類型乳腺癌的診斷與治療,⒉對(duì)側(cè)乳房轉(zhuǎn)移癌 第一側(cè)乳腺癌常是T3-4或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

54、4個(gè)的高危乳腺癌，表現(xiàn)以乳暈為中心，體積大邊界不清的浸潤(rùn)腫塊，皮膚可呈橘皮樣改變，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房轉(zhuǎn)移癌時(shí)，常有其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癥狀。以全身治療（C1、2, N1、N2）為主，有效控制疾病后，可行S5。⒊副乳癌 腋前皺壁處質(zhì)硬、活動(dòng)、邊界不清腫塊，侵及皮膚時(shí)可破潰，呈菜花樣，腋窩淋巴結(jié)常腫大。須排除腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（癌組織內(nèi)見(jiàn)到腺小葉結(jié)構(gòu)和管內(nèi)癌圖象）和乳腺腋尾部癌（正常乳腺部位無(wú)癌，或組織類型不同）。治療預(yù)后與正常部位乳腺癌相同。,乳腺癌綜合

55、治療原則特殊類型乳腺癌的診斷與治療,⒋妊娠及哺乳期乳腺癌 此期女性激素分泌旺盛，可促進(jìn)乳腺癌進(jìn)展，預(yù)后差。及早終止妊娠，若可破腹產(chǎn)及分娩的病人，要避免化療藥物對(duì)胎兒的影響。⒌男性乳腺癌 發(fā)病年齡比女性高6-11歲，肝功能損害，雌激素過(guò)多，隱睪、睪丸損傷者發(fā)病率高。多呈乳暈下無(wú)痛性包塊，可呈乳頭內(nèi)陷，結(jié)痂，皮膚潰瘍，胸肌粘連，甚至侵及胸壁，半數(shù)患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。男性乳腺癌緊貼胸壁，更趨向晚期，手術(shù)方式要更積極；晚期或復(fù)發(fā)病人可內(nèi)分泌