乳腺癌放射治療的新進(jìn)展

1、乳腺癌放射治療的新進(jìn)展,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院成芳,早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 療,乳腺癌發(fā)病率上升 死亡率已開始下降 （美國(guó)、英國(guó)、加拿大）,1991年～1995年 美國(guó)乳腺癌死亡率下降6.3% 65歲 下降2.8%,乳腺癌死亡率下降主要原因： 乳腺X片普查，早期病人增多 治療療效提高,乳腺癌治療的展望（Veronesi V.）,越來越重視病人的生活質(zhì)量從最大耐受的治療

2、轉(zhuǎn)變?yōu)樽钌俚挠行е委?（一）適度手術(shù)代替毀損性手術(shù) 1. 全乳切除術(shù)不斷地減少；保乳治療 不斷地增加 2. 區(qū)域淋巴結(jié)清掃只限于淋巴結(jié)有轉(zhuǎn) 移的病人。,,（二）放射治療靶向性更強(qiáng)，照射范圍不斷地減少，以替代包括區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的大野照射；部分乳腺照射即將成為現(xiàn)實(shí)（三）全身治療要依據(jù)對(duì)內(nèi)分泌或化療藥物的有效率來決定，用強(qiáng)度適中的治療來代替高劑量化療。,,隨著對(duì)乳腺癌病理和生物學(xué)特性研究的深入，乳腺癌的治療較前已取

3、得較大的發(fā)展。,,第一是 原發(fā)腫瘤的切除范圍以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍都在逐漸減??；第二是 隨保乳手術(shù)的增加，乳房照射著明顯增加，但對(duì)于區(qū)域淋巴引流區(qū)的照射指征趨于更嚴(yán)格，由于適形調(diào)強(qiáng)等精確放療技術(shù)的應(yīng)用，放療對(duì)正常組織的損傷，特別是對(duì)心臟和肺組織的損傷明顯減輕；,,第三是 化療的指征明顯較前放寬 ，特別對(duì)于以往NO的不主張化療的病人，現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)高危組患者也應(yīng)行化療； 第四是 內(nèi)分泌治療趨于更加合理，特別是二線內(nèi)分泌治療藥物的

4、應(yīng)用；第五是 腫瘤標(biāo)記物于指導(dǎo)治療和估測(cè)預(yù)后的關(guān)系更加明確；第六是 癌基因治療的研究已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，并已取得了滿意的結(jié)果。,對(duì)于選擇的乳腺癌病人，放射治療可以提高局部控制率和增加存活率已得到證實(shí)，但就放療指征的選擇和放射野的設(shè)計(jì)，既哪些病人接受放療有益，照射野應(yīng)包括哪些區(qū)域仍未達(dá)到一致共識(shí)。,當(dāng)前保乳手術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家約占50-60%，在國(guó)內(nèi)約占10-25%，其增加的原因,其一 是乳腺癌屬于全身性病變的觀念已被廣泛接受，

5、大手術(shù)切除不是提高治愈率的關(guān)鍵；其二 是早期乳腺癌患者的明顯增加給保乳手術(shù)創(chuàng)造了條件； 其三 是患者對(duì)存活質(zhì)量的要求增加； 其四 是先進(jìn)的放療設(shè)備和放療技術(shù)以及有效的化療藥物的應(yīng)用為保乳手術(shù)保駕護(hù)航； 其五 是國(guó)內(nèi)外大量臨床資料證實(shí)了保乳治療的療效。,某院比較了156例保乳手術(shù)加放療病人的5年存活率為89%，較根治術(shù)者87%療效不差，但病人的存活質(zhì)量以及社會(huì)心態(tài)和家庭感情均明顯優(yōu)于根治術(shù)。,保乳手術(shù)的選擇指征取決

6、于以下三個(gè)方面：,其一 是腫瘤因素，包括腫瘤大小，數(shù)目和位置；其二 是病人因素，包括病人的意愿和選擇，乳房體積大小，病人的經(jīng)濟(jì)狀況以及能否密切隨訪；其三 是其他因素，主要包括病人是否合并妊娠，有無以往胸部放療史以及有無血管膠原性疾病等。,保乳手術(shù)后由于乳房照射時(shí)會(huì)對(duì)下方的心臟和肺組織產(chǎn)生損傷，所以對(duì)定位和照射技術(shù)的要求越來越嚴(yán)格。,一、乳腺放療定位技術(shù)：,病人仰臥在CT模擬機(jī)或X線模擬機(jī)床上，下墊一乳腺定位拖架，依據(jù)人長(zhǎng)

7、軸方面調(diào)整角度，使胸骨呈水平位置。目前最常用的是CT模擬定位技術(shù)。,,照射野的上界在胸廓入口水平（鎖骨上野不照射時(shí)），下界位于乳腺組織下2cm，內(nèi)界位于胸骨中線（內(nèi)乳野不行照射時(shí)），外界位于腋中線，掃描時(shí)在內(nèi)外界中點(diǎn)各放一鉛絲，在掃描時(shí)得到以下數(shù)據(jù)①內(nèi)切線角②外切線角③等中心點(diǎn)位置④野間距⑤移床位置，并把掃描參數(shù)輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，計(jì)算后得到理想的放療計(jì)劃。,二.照射技術(shù)：,1.乳腺切線照射技術(shù)： 采用4-6MvX線，把照射野的下半野擋

8、住以減小偏射線對(duì)心臟和肺組織的損傷，根據(jù)乳腺組織的弧度和治療計(jì)劃系統(tǒng)要求，加適當(dāng)角度的楔形板，常規(guī)分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周，切線野總量46-50Gy.,,2.適形調(diào)強(qiáng)照射技術(shù) 隨著放療設(shè)備和放療技術(shù)的不斷發(fā)展，放射線每一射束強(qiáng)度的調(diào)整已成為可能，適形調(diào)強(qiáng)放療的特點(diǎn)是先決定最佳的治療計(jì)劃，在由計(jì)算機(jī)確定實(shí)現(xiàn)該計(jì)劃的治療參數(shù)，包括射束方向，數(shù)目，能量等，最后支配加速器照射。,,適形調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)點(diǎn)是照射野的形狀能夠完全和靶區(qū)的

9、實(shí)際形狀相吻合，能夠把高劑量:放射線投照到靶區(qū)而靶區(qū)周圍的敏感組織受照計(jì)量最小，其最大受益是減少了肺，心臟及冠狀動(dòng)脈的損傷。圖1為常規(guī)照射技術(shù)與適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)計(jì)量分不的比較。,,IMRT與常規(guī)放療肺照受量的比較,,3．乳腺象限調(diào)強(qiáng)照射技術(shù)：對(duì)于腫瘤體積小，無廣泛微小鈣化而且低度惡性病人，絕大多數(shù)臨床失敗發(fā)生在腫瘤位于的同一象限內(nèi)，所以有人提出對(duì)上述病人在局部切除術(shù)后行象限照射或部分乳腺照射，其初步的臨床結(jié)果已得到證實(shí)。該技術(shù)在保證療效的

10、前提下，又明顯地減輕了放射損傷，有利于病人的功能和美容。圖2為象限調(diào)強(qiáng)的三維計(jì)量分布。,,,,,保乳術(shù)后瘤床追加計(jì)量照射,,,Holland等人報(bào)道，當(dāng)腫瘤直徑<2cm,陰性切緣≤1cm時(shí),病理發(fā)現(xiàn)17%殘留浸潤(rùn)癌，28%殘留原位癌；當(dāng)陰性切緣≤2cm,14%殘留浸潤(rùn)癌18%殘留原位癌。行瘤床照射與否局部復(fù)發(fā)率有顯著差異，Clark等報(bào)道行瘤床追加照射與否局部復(fù)發(fā)率分別為11%比17%,6%比11%,9%比20%,P值均為<

11、0.001,NSABP—06結(jié)果發(fā)現(xiàn)未行Boost者局部得發(fā)率高達(dá)50%。另外，合理的Boost并不影響美容效果。,1.Boost射野的方法：,(1)手術(shù)時(shí)放置銀夾：手術(shù)時(shí)醫(yī)生在腫瘤周圍放置標(biāo)記物，一般放置在腫瘤上，下，前，后，左，右以便清楚地在模擬機(jī)下顯示瘤床的位置，該方法是最簡(jiǎn)單，最可靠的方法。(2)參考術(shù)前的體驗(yàn)：主要根據(jù)術(shù)前外科與放療科醫(yī)生共同檢查并詳細(xì)記錄病灶的位置，但術(shù)后瘤床的位置往往會(huì)發(fā)生變化。,,(3)依據(jù)術(shù)前鉬靶片上

12、可確定出腫瘤相對(duì)于乳頭及乳房的位置和深度。(4)CT定位法：腫瘤切除后術(shù)腔的CT值低，用CT掃描可確定出術(shù)腔的范圍，建議術(shù)后1周左右行CT定位。,,(5)B超定位法：利用術(shù)后的術(shù)腔低回聲原理確定追加野的范圍，其優(yōu)點(diǎn)是重復(fù)性好，建議術(shù)后1周左右定位。(6)術(shù)后切口標(biāo)記法：醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)時(shí)，切口的位置與大小與腫瘤的位置基本吻合，臨床上一般以切口向外放大3cm作為追加野，可靠性較差。,2.Boost的照射方式：,（1）電子線照射 ①方法

13、：根據(jù)腫瘤的深度，一般采用12-16MeV的電子線，照射要求≥80%的等劑量線包括靶區(qū)，常規(guī)分割，追加劑量為10—20Gy，照射時(shí)盡量減少心臟和肺的照射體積和照射劑量；②優(yōu)點(diǎn)：治療簡(jiǎn)單，病人可不住院，無痛苦，費(fèi)用低，劑量分布均勻，照射后的美容效果較好 。,,（2）近距離后裝照射適應(yīng)征：主要用于乳腺體積較大，腫瘤位置較深，以及切緣陽(yáng)性或近端切緣陽(yáng)性者； 優(yōu)點(diǎn)：定位準(zhǔn)確，縮短了總的治療時(shí)間，對(duì)表淺組織放射損傷小。,,（3）以下情況可不

14、行Boost照射： 腫瘤2cm或病人行象限切除者。病人年齡>50歲，腫瘤<1cm，切緣陰性，無明顯壞死的低度惡性腫瘤。（4）術(shù)中補(bǔ)充放療病人在行局部切除后，用電子線對(duì)瘤床直接照射，劑量一般10—15Gy，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，縮短了治療時(shí)間。,乳腺根治術(shù)后的放射治療,,,乳癌根治術(shù)主要用于≥T2N1M0的病人，根據(jù)原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)狀況決定是否行胸壁和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。根治術(shù)后局部和區(qū)域失敗的最常見部位是胸壁和鎖骨上

15、區(qū)淋巴結(jié)。,一.胸壁的照射：,目的：對(duì)于行根治術(shù)后胸壁照射的目的是減少皮膚和皮下組織的腫瘤種植和復(fù)發(fā)；行改良根治術(shù)者 除以上因素外還包括減少肌間淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。,,指征：以下之一者應(yīng)照射胸壁①肉眼或鏡下腫瘤殘余;②≥4個(gè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③T3期腫瘤伴以下之一者：腋淋巴結(jié)（+）或血管，淋巴管癌檢;④≥2個(gè)病灶不在同一象限。,,胸壁照射技術(shù)；X線切線照射主要用于行改良根治術(shù)者。用4--6mvX線加適當(dāng)角度鍥形板和表面填充物，有條件者行適

16、形調(diào)強(qiáng)照射電子線照射多用于根治術(shù)后者，根據(jù)胸壁厚度選擇適當(dāng)能量電子線。表面加適當(dāng)厚度填充物，特別在野外手術(shù)切口處。,,照射野：上界位于胸廓入口或與鎖骨上野相交處，下界位于乳腺組織2cm，內(nèi)界為胸骨中線或內(nèi)乳外緣，外界位于中線。,二．鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射：,鎖骨上區(qū)是位于胸壁之后第二常見的失敗位置。根據(jù)某院2396例病人資料分析，鎖骨上區(qū)總淋巴轉(zhuǎn)移率為3.8%。對(duì)AXI/II組（+）而AXIII（--）者鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移幾率為0，AXI/II

17、/III均（+）者鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移率為45.5%。,(1)照射指征：,1.腋頂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2.內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清掃腋頂者；4.腋窩淋巴結(jié)大于等于4個(gè)轉(zhuǎn)移不在同一腋水平 ；5.對(duì)內(nèi)上象限腫瘤是否照射鎖骨上區(qū)有爭(zhēng)議。,(2)照射野設(shè)計(jì)與照射技術(shù)：,照射野設(shè)計(jì)：內(nèi)界位于胸骨中線，外界位于腋前線水平，上界位于環(huán)甲膜水平，下界位于第二 間（采用半野技術(shù)），一般機(jī)架角向健側(cè)傾斜10-15度采用60CO或4—6mvX照射線

18、常規(guī)分照射為45—50GY當(dāng)和內(nèi)乳野合照時(shí)設(shè)“倒L型野”。,三.內(nèi)乳區(qū)的照射：,照射指征：①腋淋巴結(jié)大于等于4個(gè)轉(zhuǎn)移.；②廣泛的血管淋巴結(jié)癌栓；③腫瘤穿破淋巴結(jié)包膜；④對(duì)T2N0的內(nèi)上象限腫瘤是否照射內(nèi)乳區(qū)有爭(zhēng)議。設(shè)野：內(nèi)界為胸骨中線外5cm，上界為鎖骨上野下緣，下界為第四肋水平，行電子線照射或與X線結(jié)合照射，常規(guī)分割，劑量為46-50Gy。,四．腋窩區(qū)的照射：,指征：具備以下之一者應(yīng)補(bǔ)照腋窩：①≥4個(gè)腋淋巴≥2個(gè)水平轉(zhuǎn)移；

19、②腋淋巴結(jié)≥10個(gè)轉(zhuǎn)移或腋淋巴結(jié)≥50%有轉(zhuǎn)移；③腋窩淋巴結(jié)穿破包膜，粘連固定或淋巴結(jié)≥2cm；④淋巴結(jié)陰性切緣<5mm者。,,射野原則及照射技術(shù)：上界為鎖骨水平，下界為第二肋骨水平，內(nèi)界為胸廓內(nèi)緣，外界為腋后線水平。60C0或4-10mvX線照射，劑量為46-50Gy 。,放療與化療的順序,術(shù)后放化療的順序主要有：先放療，先化療，放化療同時(shí)和三明治式夾心治療,一、先放療,主要用于局部復(fù)發(fā)為主要危險(xiǎn)者，包括：(1)患者行保乳

20、手術(shù)后腫瘤有殘余者；(2)區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或極少數(shù)轉(zhuǎn)移 。建議行保乳術(shù)后不化療者放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)開始；行化療者放療應(yīng)在術(shù)后16周內(nèi)開始；根治術(shù)后先化療者放療應(yīng)不遲于術(shù)后6個(gè)月開始。,二、先化療,主要用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是主要危險(xiǎn)者，包括以下：⑴行根治手術(shù)或手術(shù)較徹底者；⑵區(qū)域淋巴結(jié)多個(gè)轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移者；⑶臨床懷疑已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；⑷高度惡性腫瘤多發(fā)癌栓者。,三.放化療同時(shí),⑴適應(yīng)征：放化療同時(shí)主要適應(yīng)于局部晚期腫瘤，病人一般情況好

21、并且能耐受者。⑵優(yōu)點(diǎn)：放化療同時(shí)的主要優(yōu)點(diǎn)可以盡早殺死微小轉(zhuǎn)移灶，縮短總的治療時(shí)間，同化療藥可以作為放療的增敏劑。,四．三明治式夾心治療,由于手術(shù)是局部治療，所以術(shù)后先給兩療程化療，再行放療，放療完成后在行化療。,乳腺癌放療的明天,,一.生物學(xué)靶區(qū)與生物學(xué)強(qiáng)調(diào),由于受到影像技術(shù)的制約，當(dāng)今的放療只能根據(jù)物理影像或解剖影像以及傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式的方法設(shè)定靶區(qū)，該方法存在兩大主要的損傷：其一是不能合理地包括亞臨床病灶造成靶區(qū)的漏照(脫靶)或靶

22、區(qū)設(shè)置過大導(dǎo)致不必要的損傷；,,其二是不能針對(duì)靶區(qū)內(nèi)瘤細(xì)胞的異型性，例如腫瘤的乏氧細(xì)胞狀況，血管生成情況以及瘤細(xì)胞特別是腫瘤干細(xì)胞的分布給予個(gè)體化放療。隨著分子顯像和基因顯像的研究，靶區(qū)內(nèi)的個(gè)體化放療---生物調(diào)強(qiáng)放療將會(huì)成為可能。,二.乳腺癌的微創(chuàng)治療：,隨著乳腺癌早期診斷率的增加，越來越多的早期乳腺癌（T≤10mm）可以被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于微小原發(fā)腫瘤的治療包括立體定向高劑量放射治療，如X刀，γ刀，插植放療以及超聲波聚焦技術(shù)，射頻治療技術(shù)等