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1、1南充市特殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表(第一頁(yè))南充市特殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表(第一頁(yè))姓名:性別:年齡:身高:體重:電話:身份證號(hào)碼:社會(huì)保障卡號(hào):人員信息參保類別:職工()居民()本人現(xiàn)居?。菏∈锌h(市區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道樓幢門(mén)牌號(hào)用藥療程(周期)病情摘要及藥品使用療效評(píng)估符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢查檢測(cè)指標(biāo)、報(bào)告情況藥品名稱(通用名)藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑(例:10mg,每日一次,口服)一個(gè)治療周期所需天數(shù)(
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