《藥品經(jīng)營許可證》申請表

1、藥品經(jīng)營許可證申請表藥品經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱隸屬單位住所注冊資本成立日期統(tǒng)一社會信用代碼類型工商登記經(jīng)營范圍營業(yè)期限年月日至年月日經(jīng)營方式倉庫地址經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√）麻醉藥品□、第一類精神藥品□、第二類精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品□、中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑□、抗生素原料藥□、抗生素制劑□、生化藥品□、生物制品□、診斷藥品□、放射性藥品□法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱、

2、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師／技術(shù)職稱聯(lián)系人單位固定電話和手機(jī)號碼郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師人員情況營業(yè)及辦公用房總面積（平方米）倉庫總面積（平方米）常溫庫面積（平方米）陰涼庫面積（平方米）冷庫容積（立方米）特殊藥品專庫面積（平方米）倉儲基本設(shè)施設(shè)備冷藏冷凍藥品用設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)總臺數(shù)質(zhì)量管理用購

3、進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用設(shè)施設(shè)備出庫復(fù)核用企業(yè)法定代表人、負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員等主要崗位人員基本情況姓名職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)院校及專業(yè)職稱（含執(zhí)業(yè)藥師）備注企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等專業(yè)技術(shù)人員基本情況姓名職務(wù)學(xué)歷畢業(yè)院校及專業(yè)職稱（含執(zhí)業(yè)藥師）備注其它需要說明的問題或事項(xiàng)申請單位法定代表人和企業(yè)負(fù)責(zé)人及授權(quán)提交本申請的人員已對本申請表和涉及本次申請事項(xiàng)所提交的全部申請資料進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的審核，確認(rèn)無誤，并對所有申請資料的真實(shí)性、合法性、完整性負(fù)全部