珠海市《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）申請(qǐng)表

1、珠海市《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》珠海市《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）申請(qǐng)表（零售）申請(qǐng)表申辦人委托代理人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)名稱(chēng)是否具有法人資格□是□否法定代表人隸屬單位注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址申請(qǐng)單位郵政編碼經(jīng)營(yíng)方式□零售□零售（連鎖）營(yíng)業(yè)面積平方米倉(cāng)庫(kù)面積平方米經(jīng)營(yíng)類(lèi)別□處方藥□甲類(lèi)非處方藥□乙類(lèi)非處方藥經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)處方藥的具體經(jīng)營(yíng)范圍：□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生物制品（預(yù)防性生物制品除外）注：經(jīng)營(yíng)中藥飲片必須配備2中

2、藥師設(shè)備設(shè)施□空調(diào)（）□冰箱（）□玻璃門(mén)或風(fēng)簾（）□溫濕度計(jì)（）□滅火器（）□計(jì)量器具（）□防蟲(chóng)、防鼠、防霉變等設(shè)備（）□驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)設(shè)備（）□拆零工具及藥袋（）□電腦（）□中藥飲片調(diào)劑工具（）□排氣扇（）注：括號(hào)內(nèi)填數(shù)量姓名學(xué)歷職稱(chēng)從業(yè)崗位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格職稱(chēng)上崗證編號(hào)其它從業(yè)人員情況珠海市食品藥品監(jiān)督管理局：本申辦人取得《同意籌建藥品零售企業(yè)通知書(shū)》后，按照《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》和相關(guān)的開(kāi)辦藥品零售企

3、業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)完成籌建，現(xiàn)提出驗(yàn)收申請(qǐng)。申辦人簽名：年月日委托代理人簽名：年月日注：委托代理人辦理時(shí)，必須提供申辦人出具的委托書(shū)，委托代理人必須是本企業(yè)人員。注：委托代理人辦理時(shí)，必須提供申辦人出具的委托書(shū)，委托代理人必須是本企業(yè)人員。珠海市《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》珠海市《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》（零售）申請(qǐng)表（零售）申請(qǐng)表申辦人委托代理人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)名稱(chēng)是否具有法人資格□是□否法定代表人隸屬單位注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址申請(qǐng)單位郵政編碼經(jīng)

4、營(yíng)方式□零售□零售（連鎖）營(yíng)業(yè)面積平方米倉(cāng)庫(kù)面積平方米經(jīng)營(yíng)類(lèi)別□處方藥□甲類(lèi)非處方藥□乙類(lèi)非處方藥經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)處方藥的具體經(jīng)營(yíng)范圍：□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生物制品（預(yù)防性生物制品除外）注：經(jīng)營(yíng)中藥飲片必須配備2中藥師設(shè)備設(shè)施□空調(diào)（）□冰箱（）□玻璃門(mén)或風(fēng)簾（）□溫濕度計(jì)（）□滅火器（）□計(jì)量器具（）□防蟲(chóng)、防鼠、防霉變等設(shè)備（）□驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)設(shè)備（）□拆零工具及藥袋（）□電腦（）□中藥飲片調(diào)劑工具（）□排氣

5、扇（）注：括號(hào)內(nèi)填數(shù)量姓名學(xué)歷職稱(chēng)從業(yè)崗位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格職稱(chēng)上崗證編號(hào)其它從業(yè)人員情況珠海市食品藥品監(jiān)督管理局：本申辦人取得《同意籌建藥品零售企業(yè)通知書(shū)》后，按照《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》和相關(guān)的開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)完成籌建，現(xiàn)提出驗(yàn)收申請(qǐng)。申辦人簽名：年月日委托代理人簽名：年月日注：委托代理人辦理時(shí)，必須提供申辦人出具的委托書(shū)，委托代理人必須是本企業(yè)人員。注：委托代理人辦理時(shí)，必須提供申辦