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文檔簡介
1、輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號：受理編號：文號：原核準事項變更后的事項單位名稱（蓋章）邢臺博愛醫(yī)院（邢臺手外科醫(yī)院）一地址邢臺市新華北路211號一姓名趙華卿姓名趙紅霞證件類型身份證證件類型身份證法定代表人號碼130502195206040916號碼130502197710051242種類和范圍使用III類射線裝置證書編號冀環(huán)輻證【E00003】有效期至2014年4月20日發(fā)證日期2009年4月20日經(jīng)
2、辦人王順杰電話8778839附件√輻射安全許可證正、副本√變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復印件√變更后的法定代表人身份證復印件√其他環(huán)保部門意見:□同意變更□不同意變更（另附理由）(蓋章)經(jīng)辦人：日期：填表說明：1.本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2.“變更后的事項”未變更的填寫“—”；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號：受理編號：文號：原核準事項變
3、更后的事項單位名稱（蓋章）邢臺博愛醫(yī)院（邢臺手外科醫(yī)院）一地址邢臺市新華北路211號一姓名趙華卿姓名趙紅霞證件類型身份證證件類型身份證法定代表人號碼130502195206040916號碼130502197710051242種類和范圍使用III類射線裝置證書編號冀環(huán)輻證【E00003】有效期至2014年4月20日發(fā)證日期2009年4月20日經(jīng)辦人王順杰電話8778839附件√輻射安全許可證正、副本√變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人
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