輻射安全許可證部分終止申請表

1、輻射安全許可證部分終止申請表申請文號：受理編號：批準文號：粵環(huán)輻審[]號單位名稱(蓋章)xx市xxx公司地址Xx市xx區(qū)xxx路xx街xx號證書編號粵環(huán)輻證[00000]發(fā)證日期年月日法定代表人王XX證件類型身份證護照號碼身份證護照號碼原許可活動種類和范圍部分終止后的活動種類和范圍銷售、使用Ⅱ、Ⅲ類放射源銷售、使用Ⅱ類射線裝置乙級非密封放射性物質工作場所（按許可證上活動種類和范圍填寫）銷售、使用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類放射源銷售、使用Ⅱ類射線裝置乙

2、級非密封放射性物質工作場所（按企業(yè)實際情況填寫）經辦人電話附件輻射安全許可證正、副本其他環(huán)保部門意見:□同意部分終止□不同意部分終止（另附理由）(蓋章)經辦人：日期：填表說明：1.本表一式4份，格式與內容不得擅自更改。2.部分終止后，再新增設施或者場所按照許可證申請或增項要求辦理。部分終止活動種類和范圍部分終止活動種類和范圍（二）非密封放射性物質（二）非密封放射性物質序號工作場所名稱場所等級核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)