工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表單位名稱(chēng)：姓名性別年齡社會(huì)保障號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間年月日工傷認(rèn)定時(shí)間年月日工傷建檔時(shí)間傷殘部位鑒定級(jí)別在職□退休□工作狀態(tài)在職□退休□單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話單位地址異地居住地址聯(lián)系人聯(lián)系電話選擇異地定點(diǎn)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)級(jí)別地址電話選擇理由：選擇異地定點(diǎn)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（印章）異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（印章）選擇異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況年月日年月日（印章）經(jīng)辦人:審批人:年月日同意異地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療

2、工傷，治療期限到年月，治療工傷所需費(fèi)用先由用人單位或個(gè)人墊付。（印章）統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人:審批人：年月日工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表工傷職工異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表單位名稱(chēng)：姓名性別年齡社會(huì)保障號(hào)工傷發(fā)生時(shí)間年月日工傷認(rèn)定時(shí)間年月日工傷建檔時(shí)間傷殘部位鑒定級(jí)別在職□退休□工作狀態(tài)在職□退休□單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話單位地址異地居住地址聯(lián)系人聯(lián)系電話選擇異地定點(diǎn)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)級(jí)別地址電話選擇理由：選擇異地定點(diǎn)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（印章）異

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