廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表(2018)

1、廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表單位名稱（蓋章）：單位名稱（蓋章）：填表日期：填表日期：參保人姓名個人電腦號參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此行）配偶身份證號碼單位社保號單位經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話計生服務(wù)證編號預(yù)產(chǎn)期辦理時孕周申請選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī)□門診□住院異地計生選定醫(yī)院異地醫(yī)院地址以下由經(jīng)辦機構(gòu)填寫確認(rèn)回執(zhí)編號辦理人辦理時間經(jīng)辦部門蓋章以下由選定異地醫(yī)院填寫異地醫(yī)院

2、等級：異地醫(yī)院聯(lián)系電話：填寫時間：□1級（相當(dāng)）□2級（相當(dāng)）□3級（相當(dāng)）異地醫(yī)院蓋章注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單位為個體戶且無公章的，由法人簽名確認(rèn)。2選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費用報銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。3經(jīng)辦機構(gòu)辦理后，經(jīng)辦人（代辦人）簽名確認(rèn)簽收：＿＿＿＿＿＿生育就醫(yī)確認(rèn)申請指引生育就醫(yī)確認(rèn)申請指引申辦條件與人員范

3、圍：申辦條件與人員范圍：參保繳費累計滿1年（≥12個月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工；對轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員、退伍，機關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制、調(diào)入企業(yè)人員，需到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時間：申辦時間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理。說明：辦理生育就醫(yī)確認(rèn)后發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用才予支付。生育就醫(yī)確認(rèn)申辦所需資料：生育就醫(yī)確

4、認(rèn)申辦所需資料：一、《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》（醫(yī)院前臺辦理一式二份）；二、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊》或預(yù)產(chǎn)期診斷證明（寫明診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期）原件；三、符合計劃生育規(guī)定的證明原件及復(fù)印件；四、有效身份證件（原件核實后存留復(fù)印件）：如身份證（境外人士提供護照或港澳臺通行證）或社會保障卡；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張；六、委托他人辦理的：需提供委托書、委托人身份證件復(fù)印件、社會醫(yī)療保險憑證復(fù)印件及受委托人身份證件原

5、件及復(fù)印件。單位經(jīng)辦人辦理的：經(jīng)事先提供單位介紹信及經(jīng)辦人本人身份證復(fù)印件在相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的，在辦理本單位參保人個人業(yè)務(wù)時只需出示經(jīng)辦人本人身份證原件。此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：此外，以下特殊情形還需提供相應(yīng)資料：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：異地產(chǎn)檢和（或）分娩：《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表》一式二份參保人夫婦雙方均為外國（境）籍人員：參保人夫婦雙方均為外國（境）籍人員：不需出示符合計劃生育規(guī)定的證明，但應(yīng)提供合法就業(yè)證

6、明資料（如《外國人就業(yè)證》、《臺港澳就業(yè)證》）和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證（原件核實后留存復(fù)印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：參保男職工未就業(yè)配偶：還需提供①結(jié)婚證（原件核實后留存復(fù)印件）；②戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）待遇證明（原件核實后留存復(fù)印件）；③有效的本市失業(yè)登記證件（需有孕期失業(yè)登記的備案信息，可通過信息共享查詢，無需個人提