廣州市職工生育待遇申請審核表

1、廣州市職工生育保險待遇申請表填報單位：（蓋章）單位編號：溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對照以下內(nèi)容填報相應(yīng)代碼。生育生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會陰Ⅲ度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F臀位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)流產(chǎn)：A懷孕2個月以下流產(chǎn)、B懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)、C懷孕4個月以上(含4個月）7個月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實施計劃生育手實施計劃生育手術(shù)：A取出宮內(nèi)節(jié)育器、B放

2、置宮內(nèi)節(jié)育器、C實施輸卵管結(jié)扎、D實施輸精管結(jié)扎、E實施輸卵管、F實施輸精管復(fù)通。2、“申報類別”應(yīng)根據(jù)生育時，參保人是否累計參加本市生育保險繳費滿1年填報，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時間。4、本申請表適用于按照《廣州市職工生育保險實施辦法》申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。單

3、位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：填報時間：年月日因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇申報類別特殊情況個人社保編號姓名性別身份證號生育流產(chǎn)實施計劃生育手術(shù)日期分娩嬰兒個數(shù)生育流產(chǎn)實施計劃生育手術(shù)正常申報延期申報產(chǎn)婦死亡嬰兒死亡廣州市職工生育保險待遇申請表（樣表）填報單位：（蓋章）廣州市廣州市公司公司單位編號：71溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對照以下內(nèi)容填報相應(yīng)代碼。生育生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會陰Ⅲ度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、

4、F臀位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)流產(chǎn)：A懷孕2個月以下流產(chǎn)、B懷孕2個月以上（含2個月）4個月以下流產(chǎn)、C懷孕4個月以上(含4個月）7個月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實施計劃生育手實施計劃生育手術(shù)：A取出宮內(nèi)節(jié)育器、B放置宮內(nèi)節(jié)育器、C實施輸卵管結(jié)扎、D實施輸精管結(jié)扎、E實施輸卵管、F實施輸精管復(fù)通。2、“申報類別”應(yīng)根據(jù)生育時，參保人是否累計參加本市生育保險繳費滿1年填報，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則

5、勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時間。4、本申請表適用于按照《廣州市職工生育保險實施辦法》申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人：李聯(lián)系電話：8填報時間：2016年11月5日因何情形而申領(lǐng)生育保險待遇申報類別特殊情況個人社保編號姓名性別身份證號生育流產(chǎn)實施計劃生育手術(shù)日期分娩嬰兒個數(shù)生育流產(chǎn)實施計劃生育手術(shù)正常申報延期申報產(chǎn)