廣州市生育保險選擇定點醫(yī)院申請表_第1頁
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文檔簡介

1、生育保險選擇定點醫(yī)院申報表單位名稱（蓋章）：填表日期：年月單位編號參保人姓名經(jīng)辦人簽名個人電腦號參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申請目的分娩人流引產(chǎn)預產(chǎn)期辦理時懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級：異地醫(yī)院蓋章：年月日以下由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構填寫確認證編號辦證時間簽發(fā)人：復核人：說明：1、此表由參保人填寫，經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理就醫(yī)確認手續(xù)。2、報銷時，表上異地醫(yī)院等級須由選定醫(yī)院加蓋醫(yī)院公

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