第二節(jié) 肝 癌

1、第二節(jié)肝癌原發(fā)性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指來源于肝臟上皮性惡性腫瘤中的一類，通常指肝細胞癌、膽管細胞癌和混合細胞癌3種細胞類型。一、流行病學肝癌在全球癌癥死亡率中，男性占第7位，女性占第9位。其中肝細胞癌好發(fā)于男性，男：女約為3～4:1。發(fā)病年齡高峰因地區(qū)不同而異，我國為45～54歲。國外以非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸國家為高發(fā)區(qū)，而歐美、大洋洲發(fā)病率低。在我國江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率高。近年來世

2、界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率有上升趨勢。肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中占第三位，單發(fā)病率約為(14.58～46)／10萬。二、病因1病毒性感染和肝硬化在東南亞乙型肝炎(HBV)比丙型肝炎(HCV)病毒感染更為常見，在中國有90％的肝細胞癌病人有HBV感染背景，HCV僅占10％～30％。2化學致癌化學致癌尤其是黃曲霉素(AFBI)食物的攝入，臨床流行病學表明，肝癌死亡與AFBI的攝人相關(guān)良好。動物實驗業(yè)已證實AFBI為強

3、致肝癌劑。3飲水污染我國肝癌高發(fā)區(qū)中的農(nóng)村，與飲水污染關(guān)系密切，飲溝塘水者肝癌死亡率明顯高于飲深井水者?？赡芘c強促肝癌劑微囊毒素(microcystin)含量有關(guān)。4酒精、吸煙、遺傳因素與其他在北美僅有15％左右的肝癌與酒精有關(guān)，12％或更少的與吸煙有關(guān)。另外，化學物質(zhì)如亞硝酸胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、寄生蟲等及遺傳因素都有相關(guān)。在中國，HBV、HCV、黃曲霉素的攝入，和農(nóng)村地區(qū)的飲水污染，(如微囊毒素)是肝癌常見的三大原因。且三者之

4、間有協(xié)同作用。三、解剖肝臟大部分位于右季肋和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，為人體最大的腺體，呈不規(guī)則楔型，右半圓鈍粗大，左半較薄、細，可分上下兩面，前后左右4個緣；上為膈面，被肝鐮狀韌帶把肝分為左右兩葉，右葉大而厚，左葉小而薄。肝的下面凹陷，有H樣3條溝，右縱溝前有膽囊窩和后部為腔靜脈窩。橫溝為肝管肝固有動脈和門靜脈出入處，稱為肝門。腔靜脈窩有3條肝大靜脈和若干肝小靜脈出入下腔靜脈，故稱此窩為第2肝門。肝臟的血供有2個系統(tǒng)，動脈和靜脈系統(tǒng)

5、。合而為人肝血管或肝門血管系。肝的出肝血管為肝靜脈系統(tǒng)，肝固有動脈門靜脈與肝管伴行，按著半肝、肝葉、肝段的劃分而逐級分支，左、右半肝的格利森系統(tǒng)之間無吻合或較少吻合，所以，一側(cè)半肝的動脈、門靜脈損傷后，該側(cè)肝即發(fā)生壞死或萎縮。肝固有動脈經(jīng)反復分支后，變?yōu)椴煌壍男∪~間動脈，管徑越分越細，最后成為動脈毛細血管注入肝竇狀隙(肝血竇)，門靜脈經(jīng)反復分支最后成為管徑達280μm的小靜脈而注入肝竇狀隙。肝竇的血是混合血。門靜脈為機能血管，肝動脈為

6、肝的營養(yǎng)血管。四、病理(一)大體分型肝癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生率與腫瘤的生物學特性密切相關(guān)，同時受機體免疫功能的影響。隨著疾病的發(fā)展，肝癌的轉(zhuǎn)移率也隨之逐漸增高，有半數(shù)可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，另外骨轉(zhuǎn)移、胸腔轉(zhuǎn)移等均為常見。胸腔轉(zhuǎn)移多為右側(cè)，可有胸腔積液征。肝癌還可以直接蔓延、浸潤至臨近器官組織，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。肝細胞癌多通過血行轉(zhuǎn)移，其次為淋巴道轉(zhuǎn)移；膽管細胞癌主要以淋巴道轉(zhuǎn)移居多。肝癌的癌旁綜合征常見的有紅細胞增多征、低血糖征。臨床上肝癌發(fā)生低血

7、糖的比率約在10％～30％，紅細胞增多征發(fā)生率在10％左右。(七)并發(fā)癥1上消化道出血出血約占肝癌死亡原因的15％，肝癌多伴有肝硬化、門靜脈瘤栓、肝靜脈瘤栓而致門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張，或小腸靜脈淤血，一旦血管破裂則發(fā)生嘔血和黑糞。后期胃腸黏膜糜爛合并凝血功能障礙，廣泛出血，休克，肝性腦病也可隨之發(fā)生。2肝破裂出血約10％的肝癌病人因肝破裂出血而死亡。腫瘤的增大、壞死、液化可以發(fā)生自發(fā)性出血，外力也可致破裂出血。腹痛、腹膜刺激征、血

8、性腹水，可致休克、死亡。3肝性腦病肝性腦病是肝癌終末期的常見并發(fā)癥。肝性腦病為肝癌死亡的主要原因之一。肝功能衰竭、出血、感染、電解質(zhì)紊亂等都可誘發(fā)肝性腦病。4繼發(fā)性感染肝癌病人的長期消耗和放化療的副作用使機體免疫能力下降，臥床不起，肺炎、敗血癥、腸道感染等常常出現(xiàn)。(八)輔助檢查1AFP正常人放射免疫法測定為1～20μgL，湯釗猷將AFP對肝細胞癌的診斷和臨床價值歸納為：①為各種診斷方法專一性僅次于病理檢查的方法，如按AFP診斷標準，假

9、陽性率約2％。我國肝細胞癌約60％～70％甲胎蛋白(AFP)高于正常值；②為目前最好的早期診斷方法，可在癥狀出現(xiàn)之前6～12個月做出診斷；③為反映病情變化和治療效果的敏感指標；④有助于檢出亞臨床期復發(fā)與轉(zhuǎn)移。2異常凝血酶原(DCP)DCP是對AFP陰性的和低AFP的肝癌患者的輔助診斷，但對轉(zhuǎn)移性肝癌陽性率亦高。DCP對肝癌的早期診斷尚不理想。3γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和同工酶Ⅱ(GGTⅡ)對肝癌的敏感性為79.7％，特異性為96.4％，AFP陰性

10、肝癌的陽性率為72.7％。GGTⅡ?qū)υ缙诟伟┑脑\斷未得到證實。另外，還有AFU、M2PYK、GST等，都有一定的臨床研究和應(yīng)用價值。4肝功能檢查乙肝指標的檢查，丙肝感染的指標，免疫指標的檢查等。5影像學檢查(1)超聲顯像：是肝癌診斷中最常用最有效的檢查方法，其價值為：①確定肝內(nèi)是否有占位；②提示占位的性質(zhì)，鑒別實性占位抑或是液性占位；③明確肝癌在肝內(nèi)的位置，與肝內(nèi)主要血管的關(guān)系，有利于指導治療方法的選擇；④了解肝癌與毗鄰的關(guān)系；⑤有助超