醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案-三級(jí)評(píng)審4.2.1.1

1、1XXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證全縣人民健康，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的目標(biāo)，特制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、一、實(shí)施依據(jù)實(shí)施依據(jù)1、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版》〉2、《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2016年版》〉3、上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門管理文件要

2、求二、二、指導(dǎo)思想指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)（預(yù)約診療）到離院（隨訪），包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施旳落實(shí)。(二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三）強(qiáng)化醫(yī)療、護(hù)理、院感核心制度的落實(shí)，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將

3、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到各種診療規(guī)范、指南和制度中。(四）質(zhì)量控制部門根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。3論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院層面的各項(xiàng)新修訂的規(guī)章制度、文件進(jìn)行培訓(xùn)，

4、協(xié)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量方面的工作。（3）定期組織會(huì)議（每周一次科主任例會(huì)）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（5）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（6）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)