心肌梗塞

1、急性心肌梗死（AMI）,,流行趨勢,我國每年約350萬人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。心肌梗塞的死亡率隨著年齡的增長而增加。全國統(tǒng)計資料顯示在40歲后，急性心肌梗塞的死亡率急劇上升。85歲以上急性心肌梗塞的死亡率是40-45年齡的95倍。45以上的正常人群可被識別為產(chǎn)生心肌梗塞和缺血性腦卒中的的高危人群，他們是氯吡格雷預(yù)防的目標(biāo)人群。,,1.概念2.病因3.臨床表現(xiàn)4.實驗室檢查5.護(hù)理診斷及措施6.健康教育,急性心肌

2、梗死圖,定義：,急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AMI)是指急性心肌缺血性壞死,為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。屬急性冠狀動脈綜合征(ACS)的嚴(yán)重類型。,,病因,冠狀動脈粥樣硬化：占95%冠狀動脈栓塞 炎癥先天畸形痙攣和冠狀動脈口阻塞,病因,造成一支或多支血管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。且血供急劇減

3、少或中斷,使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30分鐘以上,即可發(fā)AMI。 AMI的原因多數(shù)是不穩(wěn)定冠脈粥樣硬化斑塊破潰,繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成,使血管腔完全閉塞,少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣,也可以使冠狀動脈完全閉塞。,誘因,常見誘因有：情緒激動或精神緊張 過度疲勞 過度飽餐 強(qiáng)冷刺激 手術(shù)或感染,誘因,

4、促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：①晨起6時至12時交感神經(jīng)活性增加,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),心肌收縮力、心率、血壓增高,冠狀動脈張力增高;②飽餐特別是進(jìn)食多脂飲食后,血脂增高,血黏度增高;③重體力活動、情緒過分激動、寒冷刺激、血壓劇升或用力排便時,左心室負(fù)荷明顯加重,心肌需氧量猛增;④休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常,使心排血量驟降,冠狀動脈灌流量銳減。,臨床表現(xiàn)：與梗死的部位、大小、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān),1.先兆5

5、0%~81%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀,以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、持續(xù)時間長,硝酸甘油療效差,誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，即不穩(wěn)定型心絞痛情況。及時發(fā)現(xiàn)、處理AMI們先兆,可使部分病人避免發(fā)生AMI 。,臨床表現(xiàn),2.癥狀(1)疼痛:為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀,多發(fā)生于清晨。疼痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但

6、程度更劇烈,多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感,持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天,休息和服用硝酸甘油不緩解。典型：胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)時間>30min不典型：上腹痛、頸痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢體痛等，約占10%10%患者無疼痛，老年人多見,臨床表現(xiàn),（2)全身癥狀:一般在疼痛發(fā)生后24~48小時出現(xiàn),表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等,由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫可升高至38℃左右,很少超過39℃,持續(xù)約1周。(3

7、)胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。,臨床表現(xiàn),(4)心律失常:是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動過速。心室顫動常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有血壓下降。,臨床表現(xiàn),(5)低血壓和休克:疼痛發(fā)作期間血壓下降常見,但未

8、必是休克,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg,且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、少尿、神志遲鈍,甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi),約20%的病人會出現(xiàn)主要為心源性休克,為心肌廣泛壞死、心排血量急劇下降所致。,臨床表現(xiàn),(6)心力衰竭:發(fā)生率約為32%~48%,主要為急性左心衰竭,可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn),為AMI后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困

9、難、咳嗽、發(fā)紺、煩燥等癥狀,重者可發(fā)生肺水腫,隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn),伴血壓下降。,臨床表現(xiàn),3.體征心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大;心率多增快,也可減慢,臨床表現(xiàn),4.并發(fā)癥(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 (2)心臟破裂:少見 (3)栓塞：如左心室附壁血栓脫落所致,則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。 (4)心室壁瘤 (5)心肌梗死后綜合征:于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出

10、現(xiàn),可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛等癥狀,可能為機(jī)體對壞死組織的過敏反應(yīng)。,實驗室及其他檢查,1.心電圖(1)特征性改變:STEMI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為:①面向壞死區(qū)周圍心肌損傷的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上形,面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波(病理性Q波),面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置;②在背向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。,實驗室及其他檢

11、查,(2)動態(tài)性改變:STEMI的心電圖演變過程為:①在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波,為超急性期改變。②數(shù)小時后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單相曲線;數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時R波減低,為急性期改變Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變,此后70%~80%永久存在。③如果早期不進(jìn)行治療干預(yù),抬高的ST段可在數(shù)天至2周內(nèi)逐漸回到基線水平,T波逐漸平坦或倒置,為亞急性期改變。④數(shù)周至數(shù)月后,T波

12、呈V形倒置,兩支對稱,為慢性期改變。T波倒置可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。,心電圖動態(tài)演變,超急性期,急性期,慢性期,T波高聳,ST段弓背向上抬高,Q波，ST段回落，T波倒置,實驗室及其他檢查,(3)定位診斷: STEMI的定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷:V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁MI,V3~V5導(dǎo)聯(lián)示局限前壁MI,V1~V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁MI,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁MI,I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁MI,V7~

13、V8導(dǎo)聯(lián)示正后壁MI,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)聯(lián)(尤其是V4r)ST段抬高,可作為下壁MI并發(fā)右室梗死的參考指標(biāo)。,實驗室及其他檢查,2.超聲心動圖二維和M型超聲心動圖有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能,診斷室壁和乳頭肌功能失調(diào)等3.放射性核素檢查可顯示AMI的部位與范圍,觀察左心室壁的運(yùn)動和左心室射血分?jǐn)?shù)有助于判定心室的功能、診斷梗死后造成的室壁運(yùn)動失調(diào)和室壁瘤。,實驗室及其他檢查,4.實驗室檢查(1)起病24~48小時后白細(xì)胞

14、計數(shù)增高至(10~20)×10 9/L,中性粒細(xì)胞增多,嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失,紅細(xì)胞沉降率增快,C反應(yīng)蛋白增高均可持續(xù)1~3周。,實驗室及其他檢查,(2)血清心肌壞死標(biāo)志物:對心肌壞死標(biāo)志物的測定應(yīng)綜合評價,建議于入院即刻、2~4小時、6~9小時、12~24小時測定血清心肌壞死標(biāo)志物。①心肌肌鈣蛋白I(cnl)或T(cmnT),該心肌結(jié)構(gòu)蛋白血清含量的增高是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標(biāo),在起病2~4小時后升高,cTh

15、I于10~24小時達(dá)高峰,7~10天降至正常,cInT于24~48小時達(dá)高峰,10~14天降至正常。,實驗室及其他檢查,②肌酸激酶同工酶(CK-MB),對判斷心肌壞死的臨床特異性較高,在起病后4小時內(nèi)增高,16~24小時達(dá)高峰,3~4天恢復(fù)正常。③肌紅蛋白,有助于早期診斷,但特異性較差,于起病后2小時內(nèi)即升高,12小時內(nèi)達(dá)高峰;24~48小時內(nèi)恢復(fù)正常。,實驗室及其他檢查,AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間-------------

16、--------------------------------------------------------- 時間 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST--------------------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間h 2

17、 2~4 3~4 6 4 6~10敏感時間d 4~8 8~12 8~12 8~12峰值時間h 12 10~24 24~48 24 16~24 24 持續(xù)時間d 1~2 7~10 10~14 3~4 3~4 3~6---------------

18、------------------------------------------------------------------- 注：Mb :肌紅蛋白；cTnI:肌鈣蛋白I；cTnT：肌鈣蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶,急性心肌梗死的診斷,診斷要點(diǎn)：,AM的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的

19、動態(tài)演變;③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。 對老年病人,突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明,或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者,都應(yīng)考慮本病的可能,并先按AMI來處理。,心肌梗塞治療關(guān)鍵,迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關(guān)血管,AMI治療爭分奪秒,心肌細(xì)胞壞死在增加,【治療要點(diǎn)】,對AMI病人,強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早入院治療,加強(qiáng)入院前的就地處理,并盡量縮短病人就診、檢查、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)等延誤的時間。治療原則是盡早使心肌血液再灌

20、注,以挽救瀕死的心肌,防止梗死面積擴(kuò)大和縮小心肌缺血范圍,保護(hù)和維持心臟功能,及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,注重二級預(yù)防.,AMI的一般治療,藥物治療：,1.阿司匹林:抗血小板聚集,為溶栓治療前常規(guī)用藥。無禁忌證者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林,一般首次劑量達(dá)到150~300mg,每天1次,3天后,75~150mg每天。,藥物治療：,2.解除疼痛：①哌替啶50~100mg肌注或嗎啡2~4mg靜注,必要

21、時5~10分鐘可重復(fù)使用,從而減輕病人交感神經(jīng)過度興奮和瀕死感。用藥期間注意防止呼吸功能抑制和血壓降低等不良反應(yīng)。②硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5~10m舌下含服或靜滴,注意心率增快和血壓降低。再灌注心肌療法能有效解除疼痛。,藥物治療,3.再灌注心肌血管開通時間越早,挽救的心肌越多。積極的治療措施是起病3~6小時(最多12小時)內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,對梗死后心肌重塑有

22、利,改善預(yù)后。近年來,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均支持及時再灌注治療的重要性。將病人從非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI醫(yī)院的時間延遲不超過120分鐘,理想時間是在90分鐘內(nèi)。(1)急診PCI:有條件的醫(yī)院對具備適應(yīng)證的病人應(yīng)盡快實施直接PCI,多可獲得更好的治療效果。(2)溶栓療法:無條件施行介入治療或延誤再灌注時機(jī)者,若無禁忌應(yīng)立即(接診后30分鐘內(nèi))予以溶栓治療。發(fā)病3小時內(nèi),心肌梗死溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大。年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI,

23、選擇溶栓治療時應(yīng)慎重,并酌情減少溶栓藥物劑量。,藥物治療：,1)適應(yīng)證:①2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)s-T段抬高高，或病史示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯,起病時間75歲,經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；③STEMI發(fā)病時間已達(dá)12-24小時,如有進(jìn)性性缺血性胸痛,廣泛ST段拍高的病人可考慮。,藥物治療：,2)禁忌證:①出血性腦卒中病史,6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件:②近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史,包括腦外

24、傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間(>10分鐘)的心肺復(fù)蘇,在不能壓迫部位的大血管穿刺;③未控制的重度高血壓>180/110mmHg)或有慢性重度高血壓病史;④疑有主動脈夾層、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)腫瘤或畸形;⑤出血性疾病或有出血傾向者,嚴(yán)重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。,藥物治療：,3)溶栓藥物:常用藥物有非特異性和特異性纖溶酶原激活劑。它們能激活血栓中纖維蛋白溶酶原,使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓。①非特異性

25、纖溶酶原激活劑：鏈激酶和尿激酶。用法:鏈激酶150萬U靜滴,30~60分鐘內(nèi)滴完。尿激酶150萬-200萬U,30分鐘內(nèi)靜滴。②特異性纖溶酶原激活劑:最常用的為人黑色素瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)阿替普酶,對全身纖溶活性影響較小,無抗原性;其半衰期短,需要同時聯(lián)合使用肝素,防止再閉塞。(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù):介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者,宜爭取6-8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路

26、移植術(shù)。,藥物治療：,4.消除心律失常心律失常必須及時消除,以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死(1)發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速,立即用利多卡因50~100mg靜注,每5~10分鐘重復(fù)1次,至期前收縮消失或總量達(dá)300mg,如室性心律失常反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。,藥物治療：,(2)發(fā)生心室顫動或持續(xù)多形性室性心動過速時,盡快采用電除顫或同步直流電復(fù)律;單形性室性心動過速藥物療效不滿意時應(yīng)及早同步直流電復(fù)律。(3)緩慢性心律失常,可用阿

27、托品0.5~lmg肌注或靜注。(4)第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯,伴有血流動力學(xué)障礙者,宜用臨時心臟起搏器。(5)室上性快速心律失常藥物治療不能控制時,可考慮同步直流電復(fù)律。,護(hù)理診斷及措施,1.疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)(1)休息:發(fā)病12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息,保持環(huán)境安靜,限制探視,并告知病人和家屬,臥床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性,有利于緩解疼痛,以取得合作。(2)飲食:起病后4~12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食

28、,以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂、低膽固醇飲食,提倡少量多餐。(3)給氧:鼻導(dǎo)管給氧,以增加心肌氧的供應(yīng),減輕缺血和疼痛。,護(hù)理診斷及措施,(4)止痛治療的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛,注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓的變化,維持收縮壓在100mmHg以上。(5)溶栓治療的配合與護(hù)理： 1)協(xié)助評估病人是否有溶栓禁忌證。 2)溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。 3)迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓

29、藥物,注意觀察有無不良反應(yīng)。,護(hù)理診斷及措施,2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證:住院期間開始康復(fù)的指征包括:過去的8小時內(nèi)沒有新的再發(fā)胸痛;肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步升高;沒有出現(xiàn)新的心衰失代償先兆(靜息呼吸困難伴濕噦音);過去8小時內(nèi)沒有新的明顯的心律失?；蛐碾妶D動態(tài)改變；靜息心率50~100次/分；靜息血壓90~150mmhg/60~100mmhg；血氧飽和度＞95%。,護(hù)理診斷及措施,(2)解釋合

30、理運(yùn)動的重要性:目前主張早期運(yùn)動,實現(xiàn)早期康復(fù)。向病人講明活動耐力恢復(fù)循序漸進(jìn)的進(jìn)程,既不能操之過急,過早或過度活動,也不能因擔(dān)心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷,減少心肌耗氧量,縮小梗死范圍,有利于心功能的恢復(fù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動量,可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,提高活動耐力。適宜的運(yùn)動能降低血中膽固醇濃度和血小板聚集率,減緩動脈硬化和血栓形成,避免再發(fā)AMI,也能輔助調(diào)整AM1后病人的情緒,改善睡眠和飲食,增強(qiáng)其康復(fù)信心,

31、提高生活質(zhì)量,延長存活時間。(3)制訂個體化運(yùn)動方法。,護(hù)理診斷及措施：,3.有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)急性心肌梗死患者由于臥床及環(huán)境、排便方式等改變,常易引起便秘。若排便用力則增加心臟負(fù)擔(dān),加重心肌缺氧;又由于迷走神經(jīng)張力過高而反射性引起心律失?？晌＜吧?。因此,必須重視患者排便的護(hù)理。,護(hù)理診斷及措施,(1)評估排便情況:如排便的次數(shù)、性狀及排便難易程度,平時有無習(xí)慣性便秘,是否服用通便藥物。(2)指導(dǎo)病

32、人釆取通便措施:合理飲食,及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲;適當(dāng)腹部按摩(按順時針方向)以促進(jìn)腸蠕動。一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉藥,以防止便秘時用力排便導(dǎo)致病情加重。床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適,可允許病人床邊使用坐便器,排便時應(yīng)提供隱蔽條件,如風(fēng)遮擋。一旦出現(xiàn)排便困難,應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員,可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。,護(hù)理診斷及措施：,4恐懼：與起病急、病情危重

33、、環(huán)境陌生等因素有關(guān)(1)簡要解釋病情及治療方案:醫(yī)護(hù)人員簡要解釋AMI的疾病特點(diǎn)與配合治療的要點(diǎn)。說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。(2)心理疏導(dǎo):允許病人表達(dá)內(nèi)心感受,給予目光交流、肢體接觸、語言安慰等心理支持手段，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序,給病人以信賴感,避免忙亂而帶給病人不安全感。妥善安排探視時間,給予親情撫慰。(3)減少干擾:將監(jiān)護(hù)儀的報警聲盡量調(diào)低,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)輕聲細(xì)語,以免影響病人休

34、息,增加病人的心理負(fù)擔(dān)。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。,護(hù)理診斷及措施：,5.潛在并發(fā)癥:心律失常、休克、急性左心衰竭、猝死(1)嚴(yán)密心電監(jiān)測:及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化,在AMI溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常,特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況,因電解質(zhì)素亂或酸堿平衡失調(diào)時更容易并發(fā)心律失常。(2)嚴(yán)密監(jiān)測血壓:動態(tài)觀察病人有無血壓下降,是否伴有煩躁不安、面色蒼白、皮膚

35、濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋滴、少尿、神志遲鈍,甚至?xí)炟?。一旦發(fā)現(xiàn)病人有血壓下降趨勢應(yīng)及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予升壓、補(bǔ)液等處理。,護(hù)理診斷及措施：,(3)心衰的觀察與護(hù)理:AMI病人在起病最初幾天,甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭別是急性左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓心率加快等,聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素必。 (4)準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器

36、等,隨時做好搶救準(zhǔn)備。,健康指導(dǎo),1.疾病知識指導(dǎo)告訴病人AMI的疾病特點(diǎn),樹立終身治療的觀念,堅持做好危險因素控制將有利于延緩疾病進(jìn)展,改善預(yù)后。飲食原則是低飽和脂肪和低膽固醇飲食,要求飽和脂肪占總熱量的7%以下,膽固醇<200mgd。2.心理指導(dǎo)AMI后病人焦慮情緒多來自對今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心,應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情,正確對待自己的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支持,并創(chuàng)造一個良好的身心休養(yǎng)環(huán)

37、境。,健康指導(dǎo)：,3.康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估與運(yùn)動評估,確定康復(fù)運(yùn)動的指征。心肺運(yùn)動試驗是測定運(yùn)動耐力的重要標(biāo)準(zhǔn),與病人一起制訂個體化運(yùn)動處方,指導(dǎo)病人出院后的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。個人衛(wèi)生活動、家務(wù)勞動、娛樂活動等也對病人有益。,健康指導(dǎo)：,4.用藥指導(dǎo) AMI后病人因用藥多、用藥久、藥品貴等,往往用藥依從性低。需要采取形式多樣的健康教育途徑,健康教育時應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性,指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥,列舉不遵醫(yī)行為導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例讓病

38、人認(rèn)識到遵醫(yī)囑用藥的重要性。告知藥物的用法、作用和不良反應(yīng),并教會病人定時測脈搏、血壓, 使病人“知、信、行”統(tǒng)一,做到不斷自我校正,提高用藥依從性。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長,服用硝酸制劑療效較差時,提示急性心血管事件,應(yīng)及時就醫(yī)。5.AMI后，應(yīng)積極做到全面綜合的二級預(yù)防。,二級預(yù)防,,,,,二級預(yù)防,,aspirin (阿司匹林或聯(lián)合使用氯吡格雷,噻氯匹定)抗血小板聚集ant- anginal therapy抗心絞痛治