檢驗核醫(yī)學的技術進展與臨床應用

1、1,彭志平重慶醫(yī)科大學,檢驗核醫(yī)學的技術進展與臨床應用,2,放射免疫分析法,1959 美國Yalow & Berson1977 獲諾貝爾醫(yī)學生物學獎醫(yī)學生物學超微量分析的里程碑使人體內微量生物活性物質的測量成為可能對現代醫(yī)學的發(fā)展起到推動作用,3,放射免疫（RIA）的優(yōu)勢,集中了放射性核素示蹤技術的高靈敏度和免疫發(fā)應的高特異性R：放射性核素示蹤高靈敏（10-7分子/ml 或 -9

2、~ -15 g/ml）不直接探測待測物，而探測待測物上的標記信號 (標記物的放大效應)I：免疫學反應高特異以抗體為結合劑,4,采用放射性核素標記物為示蹤劑，以特異性結合反應為基礎，以放射性測量為定量手段，在體外對微量活性物質進行定量檢測的一類分析技術。,放射性競爭結合分析 放射免疫分析 RIA放射性非競爭結合分析 免疫放射分析IRMA,概念-體外放射配體結合分析

3、,分類,5,體外放射配體結合分析優(yōu)點,靈敏度高特異性強放射性核素不引入體內應用范圍廣被測樣品用量小操作簡便易于自動化,6,現代醫(yī)學的發(fā)展疾病診斷的革新,可在沒有任何臨床癥狀，而病人體內發(fā)生 1. 基因表達異常 2. 受體分布異?；蚴荏w功能改變 3. 器官代謝異常 4. 激素水平異常 酶、神經遞質 ……等異常， 可早期發(fā)現。 體外分析和影像學的發(fā)展起了很大作用

4、例如：癌癥的早期診斷,7,,,待測物質濃度與檢測手段,臨床化學分析,,,,,,,10-12,10-9,10-6,10-3,10-0,pg/mL,ng/mL,mg/mL,mg/mL,g/L,放射免疫分析,Therapeutic Drugs,Thyroid Hormone,Fertility Hormone,Allergy,Cancer Markers,Infectious Disease,Vitamins,Serum Proteins,,

5、,,,,,,,常量,微量,超微量,,,8,放射免疫分析 RIA,9,基本原理,競爭性結合的抑制反應 非標記抗原（檢測對象或標準品）標記抗原抗體限量標記和非標記抗原具有相同的免疫活性同時與限量的抗體進行免疫結合反應彼此競爭 相互抑制,,,10,反應式**Ag+ Ab *Ag-Ab+ *Ag

6、 + Ag 限量 Ag-Ab + Ag Ag: 待測抗原 *Ag: 標記抗原 Ab: 抗體 Ag-Ab: 抗原抗體復合物 *Ag-Ab: 標記抗原抗體復合物,,,

7、,,,11,B%,,標 準 曲 線,12,基本試劑,標準抗原即標準品，與待測物具有相同的化學結構、免疫學活性標記抗原是RIA的示蹤劑，125I，純度高，合適的比活性，標記后抗原免疫活性不受破壞特異性抗體特異性高，滴度高，親和力大分離試劑,13,分離方法,雙抗體法沉淀法 吸附法 固相法,14,基本操作步驟,加樣 溫育 分離 放射性測量 繪制標準曲線 查待測物含量,15,RIA四十年的發(fā)展和挑戰(zhàn),方法的更

8、完善，靈敏度、精密度的提高，質量控制體系的完善，方法的簡化在RIA的基礎上，一大類新的測量方法的發(fā)展,16,免疫放射分析IRMA,17,基本原理,抗原與特異性抗體間的特異性結合檢測對象為抗原標記的是抗體，抗體過量標準抗原或待測抗原與抗體的結合不存在競爭非競爭性放射分析,18,雙位點(夾心)固相免疫放射分析法,19,標準曲線,20,基本特點,標記物為抗體，不影響抗原的免疫活性使用的是單克隆抗體，特異性明顯提高單克隆抗體為大

9、分子物質，碘化標記抗體比抗原容易，產物比較穩(wěn)定檢測靈敏度較RIA高，且檢測范圍擴大操作更為簡便、快速抗體用量大，成本較高僅適用于蛋白質類大分子物質的檢測,21,新技術的挑戰(zhàn),臨床的發(fā)展和需要樣品量的增大自動化程度的要求非放射性免疫分析方法的開發(fā),22,不同標記物標記的免疫方法,23,幾種重要的標記免疫分析方法,方法名稱 英文縮寫 標記對象 標記物

10、 分析對象放射免疫分析 RIA 抗原 放射性同位素 不限酶免疫分析 EIA 同上 酶 不限熒光免疫分析 FIA 同上 熒

11、光化合物 不限化學發(fā)光免疫分析 CLIA 同上 發(fā)光化合物 不限脂質體染料包藏免疫分析 抗原 磺基羅丹明B 不限免疫放射分析 IRMA 抗體 放射性同位素 大分子 酶聯免疫

12、分析 ELISA 抗體 酶 同上免疫熒光分析 IFMA 抗體 熒光化合物 同上免疫化學發(fā)光分析 ICLMA 抗體 發(fā)光化合物 同上,,,,24,方

13、法名稱 英文縮寫 標記對象 標記物 分析對象化學發(fā)光-熒光能量 CLETIA 抗原 魯米諾和熒光素 激素藥物/免疫分析 小分子抗原聯合酶給體免疫分

14、析 CEDLA 抗原 β-半乳糖苷酶片段 同上酶監(jiān)測免疫分析技術 EMIA 抗原 G6PDH,MDH,溶菌酶 同上均相發(fā)光免疫分析 抗原 魯米諾 同上均相酶抑制免疫分析 抗原 乙酰膽堿酯酶抑制劑

15、 同上熒光偏振免疫分析 FPIA 抗原 熒光素 同上熒光能量轉移免疫分析 FETIA 抗原 2-熒光素衍生物 同上熒光猝滅免疫分析 FQIA 抗原 銪絡合物 同上底物標記熒光耐藥分析 SLFIA

16、 抗原 傘形酮 同上脂質體溶解免疫分析 抗原 蜂毒素 同上,,,,25,放射免疫的角色轉變,一、臨床超微量分析的主角→拾遺補缺二、用量 由多→少 品種 由少→多 水平 由低→高三、科研和特殊超微量分析

17、項目的主角。 四、標記免疫的金標準 將長期與其它分析技術并存。,26,PCX100全自動免疫分析系統,27,28,29,標記物為具有獨特熒光特性的稀土金屬—鑭系元素,鑭系元素共有15種，應用在時間分辨熒光免疫技術種有四種：釤（Sm），銪（Eu），鏑（Dy），鋱（Te）鑭系元素熒光重要特點： 1、極長的熒光衰退時間 銪：730000ns，釤：50000ns，一般熒光物質：1

18、0ns 2、200nm的Stokes位移 銪：激發(fā)光340nm，發(fā)射光613nm 熒光素的Stokes位移為273nm 3、狹窄的發(fā)射峰 4、解離-增強技術可使其熒光性提高100萬倍,30,時間分辨熒光檢測的基本原理示意圖,31,DELFIA技術的特點為臨床檢測帶來的先進性,技術 特點

19、 檢驗先進性時間分辨 將特異性熒光與 0背景波長分辨 非特異性熒光分離開 高特異性解離-增強 熒光性大大提高 線性范圍更寬 穩(wěn)定的熒光螯合物 重復性更好低分子量 標記位點多可達20個

20、 靈敏度更高 原子標記 對標記物的結構與 高穩(wěn)定性，高精確度 活性影響小 無衰變 試劑保質期至少一年 受環(huán)境影響小

21、 標準曲線保留時間長 同一批次只需兩點定標多標記 單，雙，三，四標記 一個試劑盒可同時測多個項目,,,,32,微生物 ——RMA 酶 ——REA 受體

22、 ——RRA 特異結合蛋白 ——CPBA 放射性技術 Ag Ag-Ab RIA + Ab免疫學技術 ※Ag ※Ag-Ab第一階段

23、 第二階段 第三階段,,,,,,,,,,,小分子半抗原聯接125I 單克隆技術固相技術藥品化Kit,理論與實踐上更豐富更完善的RIA1. 可測物達300多種2. 涉及多個臨床與基礎學科

24、 3. RIA顯像 4. RIA治療,熒光 — FIA — IRMA化學發(fā)光— CIA 酶 — EIA,33,技 術 無 邊創(chuàng) 新 無 限,待續(xù)……,34,體外分析的臨床應用,35,RIA臨床應用,RIA應用到醫(yī)學科學的諸多領域，如內分泌學、腫瘤學、免疫

25、學、病毒學、藥理學、血液學、消化病學、神經病學、婦產科學等等，有力地推動了醫(yī)學科學的發(fā)展。放射免疫分析測量的物質由激素等擴大到幾乎一切生物活性物質：腫瘤標志物 ，神經遞質，酶，抗體，抗原，激素，細胞因子，藥物等 商品試劑盒的應用使RIA進一步被推廣、普及。,36,體外分析技術的臨床應用,可以大致按疾病系統分為： （1）甲狀腺及甲狀旁腺激素與自身抗體系列（2）心血管激素系列（3）性腺及生殖激素系列在生理、生殖、性激素的臨床應用

26、（4）腫瘤標志物系列在腫瘤檢測的臨床應用（5）血液疾病及免疫功能系列在血液系統疾病中的臨床應用（6）肝膽及胃腸激素系列（7）在糖尿病的臨床應用（8）腎臟功能系列、腎上腺激素系列（9）骨代謝及其它的臨床應用,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,作為一名臨床醫(yī)生，在臨床工作中，應及時跟蹤放射體外分析技術的發(fā)展，并依據各自的實際工作情況及專業(yè)，選擇相對準確、快速、經濟的診斷方法。 正

27、確分析和使用臨床常用檢測指標。,51,體外分析在甲狀腺疾病中的應用,舉例詳解：,52,甲狀腺激素及有關激素：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3、促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 甲狀腺自身抗體與抗原：TgAb、TmAb、TsAb與Tg抗原,53,甲狀腺的基本解剖,甲狀腺是人體內重要的內分泌腺體，位于頸前甲狀軟骨下方，分左右兩葉，中間由峽部相連，形似蝶形。有時可見錐狀葉。正常成人甲狀腺重25-30克。,54,甲

28、狀腺的主要生理功能,攝取碘，合成、貯存及分泌甲狀腺激素（Thyroid hormone,TH），TH對于促進機體的生長發(fā)育、體內糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質的代謝等均起著重要的作用，如果甲狀腺功能出現紊亂，將引起患者出現全身的許多癥狀。,55,體內碘的代謝示意圖,外源性碘(飲水、食物）,,,小便,大便,,56,體內TH合成，釋放示意圖,血中無機碘 I-,碘分子,ATD碘化物,結合到甲狀腺球蛋白分子的酪氨酸殘基上,（T3、T4、r

29、T3 ）-TG,,,,,,,T4,T3,rT3,,,脫去外環(huán)上的碘,脫去內環(huán)上的碘,PTU可抑制,蛋白水解酶,,TG,過氧化物酶,主動吸收,過氧化物酶,合成TH,抑制,,,甲狀腺細胞,抑制,57,各種甲狀腺激素的結構示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,,NH2,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,,NH2,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,

30、I,HO,I,CH2-CH-COOH,,NH2,T4,T3,rT3,,,58,甲狀腺軸激素(反饋調節(jié)）,59,,,甲狀腺功能檢查：,體內檢查法,體外檢查法,TSH興奮試驗,甲狀腺吸碘試驗,過氯酸鉀釋放試驗,甲狀腺顯像,甲狀腺激素抑制試驗,TSH測定,TRH興奮試驗,血清甲狀腺激素測定,TG、TGAb、TMAb測定,TRAb測定,,,,,反映功能甲狀腺攝碘功能,反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節(jié)關系,反映甲狀腺合成激素的功能,反映自身免疫功能

31、,,,有效半衰期測定,60,體外分析在甲狀腺疾病中的應用,1、甲狀腺功能的測定甲狀腺功能測定項目多，方法多。 反映甲狀腺合成激素的功能、反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸調節(jié)關系、反映自身免疫功能等相關檢測指標。 方法：體外分析技術優(yōu)點是可以把甲狀腺功能的判斷，提高到亞臨床水平。,61,2、免疫及其它異常功能的測定抗甲狀腺抗體的測定，包括TSH受體(TRAb)、TGAb、TMAb的測定。TSH受體抗

32、體，可分為興奮性抗體如TSAb(甲狀腺刺激抗體)及具有抑制功能的抑制性抗體，如TBII(促甲狀腺激素結合抑制免疫球蛋白)。TSAb可以與甲狀腺濾泡細胞膜的TSH受體結合，促進甲狀腺激素的合成與分泌增加，而且不受T3、T4的負反饋調節(jié)，而是使T3、T4持續(xù)增加，引起甲亢。TBII與TSH 受體結合后，則不引起受體活化，而抑制TSH受體功能，從而使分泌T3、T4的功能下降而產生甲低。,62,TRAb、TGAb、TMAb、TSAb測定的臨

33、床應用 (1) Grave氏病的診斷， Grave氏病約80%～100％患者中可測出TRAb與TSAb ，TRAb與TSAb增高，即使其它檢查正常，亦應考慮本病。在Grave氏病患者中，TSAb增高，常表示復發(fā)，降低則表明痊愈。 (2)孕婦及新生兒甲亢的診斷，孕婦血中TSAb增高， 預示新生兒可能患甲亢，新生兒血中TSAb增高，則患甲亢的機會更多。 (3)橋本氏甲狀腺炎的診斷。在95％橋本氏病中，TGAb與TMAb中度

34、與高度增高。50％ ～70％的甲亢病人中亦可見到TGAb與TMAb低度增高?？砂l(fā)生亞甲炎。亦可發(fā)生在甲癌。非毒性結節(jié)性甲狀腺患者。,63,3、在某些特殊類型甲狀腺疾病中的應用T3型與T4型甲亢高TSH型甲亢 如：垂體瘤分泌過多的TSH型甲亢甲狀腺激素不應癥 如：選擇性外周組織對甲狀腺激素無反應,64,血清甲狀腺激素的測定,65,T3-Pro FT

35、3甲狀腺 T4-Pro FT4 rT3,,,,T3,T4,直接反映甲狀腺合成激素的功能狀態(tài),66,TT3,TT4,rT3,結合態(tài)(BT3) ＞99%,結合態(tài)(BT4) ＞99%,游離態(tài)(FT3) 0.3% ～0.5%,游離態(tài)(FT4) 0.04%,與TBG（主要）TBPA、ALb結合,發(fā)揮生

36、物效應的部分，能真正反映甲功情況,,,,,,,一種無活性的甲狀腺激素，95%由T4轉化而來，僅5%由甲狀腺分泌，對調節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用,,67,全部T4和20％的T3由甲狀腺直接合成和分泌，80％的T3由T4在外周組織脫碘而來。95％的rT3由T4脫碘而來，僅約5％左右由甲狀腺分泌，rT3在體液細胞中很快衰減。T4脫去外環(huán)5位上的碘成為T3，脫去內環(huán)5位上的碘則成為rT3。正常人血中T4濃度較T3高60倍左右。,6

37、8,血液中99.7％的T3與甲狀腺激素結合球蛋白（TBG,占結合T3的75%）或其它血清蛋白(占25%)呈可逆性結合，99.97％的T4與甲狀腺激素結合球蛋白（占85％）或其它血清蛋白(占15％)呈可逆性結合，結合狀態(tài)與游離狀態(tài)的T3、T4處于動態(tài)平衡，測定TT3和TT4分別代表結合與游離T3和T4的總量。游離T3（FT3）和游離T4（FT4）是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響。rT3是一種無活性的甲

38、狀腺激素，但它對調節(jié)T4和T3的最佳濃度水平起重要作用。,69,2．檢測方法,采集患者空腹靜脈血2～3ml，一般用RIA法測定,3．正常值范圍,TT4 70～180nmol/LTT3 1.0～3.2nmol/L FT4 8.6～26pmol/LFT3 3.2～9.2pmol/LrT3 0.5～1.5nmol/L,,70,注意事項和影響因素,（1）受TBG的影響如妊娠

39、、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多癥及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使結合狀態(tài)的T4與T3增多，機體為維持FT4和FT3的水平從而導致TT4與TT3增高；在腎病綜合癥，嚴重肝衰竭，低蛋白血癥，活動性肢端肥大癥，遺傳性TBG減少，服用強的松、水楊酸或雄激素時可因TBG減少，使TT3、TT4下降，分析時必須注意。FT3和FT4不受TBG的影響。,71,（2）血中存在的抗 T3、抗T4抗體可以干擾檢測結果，使之出現假性增高或降低（根據檢

40、測方法而異）。在分析時要結合病人情況以及TSH結果來判斷病人的甲狀腺功能情況。（3）采血時病人剛服用含T3的甲狀腺激素，可使T3水平升高。（4）服用抑制T4轉化為T3的藥物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛爾、地塞米松、胺碘酮可影響T3值，使T3減少。,72,甲亢：各項都升高甲低：絕大多數均降低慢甲炎：可升高、正常、降低非甲狀腺疾病：低T3綜合癥、低T3T4綜合癥,臨床應用,73,甲亢：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、rT3↑,甲

41、低：TT3↓、TT4↓ 、FT3↓、FT4↓、rT3↓,1）診斷甲亢或甲低,特殊情況TT3 、TT4變化可不一致,74,甲亢時多數情況TT3和TT4平行增高，甲低時平行下降，但在甲亢初期和復發(fā)早期TT3較TT4上升明顯（在甲亢時T3以更大的比例直接從甲狀腺分泌），故更敏感，甲低時TT4下降較TT3明顯而更敏感。甲亢初期或復發(fā)早期FT3和FT4升高可先于TT3和TT4。在T3型甲亢時TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，見于甲亢初期、

42、復發(fā)早期和缺碘等情況。在T4型甲亢時TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多見于甲亢伴有嚴重疾病或碘甲亢。,75,低T3綜合征指由于機體長期處于饑餓、體衰或慢性疾病狀態(tài)導致TT3 和FT3降低，但無甲低的臨床表現，如腎衰竭、肝硬化、心肌梗死、嚴重的糖尿病、惡性腫瘤、結締組織病等。如果疾病進一步加重，TT4和FT4也可降低，稱低T3、T4綜合征。低T3 或低T3、T4綜合征時，無活性的rT3值都明顯升高，這是機體的一種生理性保護機制

43、，其升高水平可作為判斷疾病嚴重程度的指標。,76,2) 對甲亢、甲低治療后療效的判斷及用藥量的監(jiān)測 血中甲狀腺激素水平的監(jiān)測，可用于指導甲亢抗甲狀腺藥物治療及甲低替代治療，131I治療后療效的評價和隨訪。,77,TSH濃度測定,78,TSH由垂體前葉分泌，作用于甲狀腺，促進甲狀腺激素的合成和分泌。下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲狀腺激素反饋抑制TSH分泌。甲亢時明顯降低，原發(fā)性甲低時明顯增高。測

44、定TSH濃度有助于了解下丘腦–垂體–甲狀腺軸的功能。,79,80,1、診斷甲亢或甲低 ， TSH異常早于T3、T4的變化2、甲亢或甲低治療后療效的判斷。3、對垂體性甲亢、異源性TSH綜合癥、甲狀腺激素抵抗綜合癥的診斷。,臨床意義:,81,甲亢： TSH 早于T3、T4的變化,,（1）甲亢時，TSH低于正常，較FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH興奮試驗，是目前最好的單項檢測指標。采用高靈

45、敏度的IRMA法測定TSH，可鑒別亞臨床甲亢與正常人，兩者之間幾乎無交叉。,82,原發(fā)性甲低： TSH 早于T3、T4的變化 原發(fā)與繼發(fā)甲低的鑒別： T3 T4 TSH 原發(fā)甲低 T3 T4 TSH 繼發(fā)甲低,,,,,,,,（2）原發(fā)性甲低或亞臨床甲低時，TSH升高。下

46、丘腦和垂體病變所致甲低時，根據其病變性質和程度，TSH降低或正常偏低。單測TSH不能區(qū)別下丘腦性還是垂體性甲低，TRH興奮試驗對鑒別兩者有一定幫助。,83,（3）垂體性甲狀腺功能亢進癥、異源性TSH綜合征、甲狀腺激素抵抗綜合征時，TSH升高或正常，同時有FT4和（或）FT3增高。,84,原發(fā)性甲低替代治療期間調節(jié)用藥的參考指標,（4）療效判斷甲低和甲亢患者在治療過程中，當血清甲狀腺激素恢復到正常時，TSH水平恢復正常需要更長的時間，因

47、此，其血清TSH濃度恢復正常是病情緩解的指標之一。,85,TRH興奮試驗,86,下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）能促進垂體合成與釋放TSH，后者作用于甲狀腺，促進甲狀腺激素合成與分泌，而血循環(huán)中甲狀腺激素的微小變化可靈敏地影響垂體對TRH的反應性。靜脈注射TRH后，通過動態(tài)觀察血清TSH濃度的變化，即可了解這種反應性，從而鑒別甲狀腺功能異常的部位。,1．原理,87,2．方法,先測定空腹血清中TSH水平作為零時濃度，然后靜脈注射

48、TRH 400μg（溶于生理鹽水中），注射后15、30、60和120分鐘分別取血清測TSH濃度，繪制時間­–TSH濃度曲線，分析反應類型及其臨床意義。,88,采集受試者空腹情況下靜脈血2ml,靜脈注射TRH 300ug,于注射后15′、30′、60′、120′,各采集靜脈血2ml,分別測定各時間點的TSH濃度，并繪制成曲線,,,,89,3．結果判定及臨床意義,TRH興奮試驗反應類型及其臨床意義,TSH用RIA方法測定（單位：

49、mIU/L ）,90,正常反應,正常人注射TRH后15～30分鐘血清TSH出現峰值，可達10～30μIU/ml（放射免疫法測定），以后逐步下降，2～3h降至基礎水平。正常情況下，峰值小于35μIU/ml，TSH增加值（峰值－基礎值）為5～35μIU/ml。女性反應較男性為高。,91,TRH興奮試驗反應曲線,過度反應,延遲反應,正常反應,低/無反應,92,93,臨床應用,（1）甲低的診斷與鑒別診斷原發(fā)性甲低，TSH基礎值較高，注射TR

50、H后反應明顯，呈過高反應 。亞臨床甲低TSH基礎值可能不高，這時TSH對TRH的過度反應成為診斷的重要證據。垂體性甲低TSH基礎值低，對TRH呈低反應。下丘腦性甲低TSH基礎值低，但對TRH呈延遲反應。,94,（2）甲亢的輔助診斷及療效監(jiān)測甲亢患者血中甲狀腺激素增高，阻礙了垂體對TRH的反應，因此出現低反應或無反應。若有反應則可排除甲亢。本試驗可以評價甲亢患者抗甲狀腺藥物治療療效，指導臨床停藥。甲亢治療后軸反應正?？赏Ｋ帯?95

51、,（3）內分泌突眼與眼眶腫瘤性突眼的鑒別診斷若呈低弱反應則支持前者，后者呈正常反應,96,甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)測定,97,,甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡內的一種成分，正常情況下，循環(huán)血液中僅有微量HTG存在。在某些甲狀腺疾病時，如：分化型甲狀腺癌、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等，血中HTG濃度可升高，故檢測血清中HTG的含量，是診斷某些甲狀腺疾病的重要手段。,98,參考正常值：4～14.5ug/L,99,,,臨床意

52、義：（1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）均可不同程度增高（2）分化型甲癌術后及131I治療后，TG增高提示有復發(fā)、轉移（3）先天性無甲狀腺患者，血清檢測不到TG。,100,甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）,101,正常情況下，甲狀腺球蛋白（TG）存在于甲狀腺濾泡細胞中，僅有微量的TG溢出于外周血液循環(huán)中，通常不會誘導產生抗體。若患有某些自身免疫性甲狀腺疾病時，大量的TG進入外周血液循環(huán)，致使血清中TG濃

53、度增高，機體產生抗體，此時血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）呈陽性。血清甲狀腺微粒體抗體（TMAb）是一種補體結合性抗體，主要由來自甲狀腺上皮細胞胞漿的微粒體抗原誘導產生，正常人血清中TMAb為陰性。,102,正常值,TGAb < 30%TMAb < 20%,103,臨床應用,（1）用于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時，TGAb、TMAb的陽性率可達90%左右，其中TMAb水平的升高較TGAb更明顯

54、和常見。在診斷時應結合病人的臨床表現、甲狀腺功能和其他實驗室檢查。（2）約50%～90%的Graves’病患者TGAb和TMAb可升高抗體升高的Graves’病患者行手術或131I治療后發(fā)生甲低的可能性較大。,104,TRAb（TSH受體抗體）,105,正常時TSH與甲狀腺細胞膜上的TSH受體結合而發(fā)揮其生理效應不產生TRAb。在病理條件下，特別是在細胞免疫紊亂時，如抑制性T淋巴細胞的功能及數量變化可導致機體產生針對TSH受體的一

55、系列自身抗體即稱TRAb。,106,TSAb (TSH受體刺激性抗體)TRAb TGI (甲狀腺生長免疫球蛋白) TSBAb (TSH受體刺激阻斷性抗體),,一類異常免疫球蛋白，是多克隆抗體。,TSAb使甲狀腺合成分泌TH增加導致甲亢，TGI使甲狀腺腫大但不促進TH的合成和分泌，TSBAb使甲狀腺合成分泌TH減少導致甲低,107,甲亢的陽性檢出率很高，一般>90%。TRAb與T

56、SH受體結合，不受T3、T4負反饋調節(jié)。甲亢經治療后正常，如未正常，提示免疫異常未糾正，停藥后易復發(fā)。,108,正常參考值 ： <9U/L（放射受體法）,109,臨床應用,（1）作為Graves’病的診斷、療效觀察、復發(fā)和停藥的指標。特異性強，主要反映機體免疫異常狀態(tài)。Graves’病患者TRAb陽性率可達70%～80%，Graves’病經治療（藥物、手術、131I）TRAb水平逐漸下降，提示治療有效，

57、如轉為陰性并持續(xù)多次，則可考慮停用抗甲狀腺藥物。如甲亢未控制時一般明顯升高，經治療后下降，如未下降至正常，提示免疫異常未糾正，停藥后復發(fā)風險高。如TRAb持續(xù)陽性，即使甲狀腺功能正常，停藥后復發(fā)的可能性仍較大。治療前TRAb水平很高且持續(xù)較長時間，則提示Graves’病較難控制。,110,（2）甲亢病因的鑒別，亞甲炎、甲狀腺功能自主性結節(jié)或腺瘤TRAb多為陰性，少數為陽性，可結合血沉、131I攝取率和病理等結果明確診斷。（3）孕

58、婦及新生兒甲亢的診斷和預測，TRAb可經胎盤進入胎兒，引起新生兒甲亢。（4）診斷甲狀腺功能正常的Graves’眼病及預測Graves’病家屬中可能發(fā)展為Graves’病的成員。,111,甲狀腺功能測定的綜合評價 及臨床應用選擇,112,甲狀腺功能測定方法很多，每種方法都有一定的優(yōu)點和臨床應用價值，應根據臨床需要選用。選擇的一般原則是：①針對性強；②靈敏度高；③優(yōu)先考慮體外方法；④配合使用，相互印證和補充；⑤價廉和簡便

59、易行。,113,（一）甲亢的診斷和治療藥量的監(jiān)測,114,1．甲亢的診斷（1）診斷價值依次為：sTSH＞FT3＞FT4＞TT3＞TT4＞rT3；（2）T3、T4應同時測定，有助于甲亢分型（如T3型或T4型甲亢）和提高診斷率；（3）血漿TBG容量改變時（如妊娠），應測 FT3、FT4；（4）TRH興奮試驗因需多次靜脈采血，不作為常規(guī)方法，只在其它方法不能明確診斷時采用；（5）甲狀腺攝131I率對甲亢的診斷率低，配合甲狀腺激素抑制

60、試驗，可以鑒別甲亢和缺碘性甲狀腺腫，使對甲亢的診斷率提高。但由于檢查前需禁碘，檢查時間長，且攝131I率的高低不一定反映病情的輕重程度，所以一般不作為常規(guī)方法。,115,2．抗甲狀腺藥物用量監(jiān)測除丙基硫氧嘧啶外，多數抗甲狀腺藥物只抑制甲狀腺激素的合成，而不能阻止血循環(huán)中的T4轉化為T3，故在甲亢治療中，T4比T3下降早。只有當血清中T3降至正常，才表明用藥量適量，甲亢得到控制；若T3仍然高于正常，說明用藥量不足；當T3、T4均低

61、于正常，表明藥量過大。,116,3．判斷療效和隨訪復發(fā)甲亢治療期間，應定期測定血液中甲狀腺激素濃度以判斷療效。一個療程后應停藥六周測定，如在正常范圍，表明甲亢已明顯緩解。甲亢治愈后有一定的復發(fā)率，應測定血清中TRAb的濃度和進行甲狀腺激素抑制試驗或TRH興奮試驗，如果正常，說明機體免疫功能紊亂得到糾正和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能已恢復正常，停藥后的復發(fā)率低。各種測定方法對及早發(fā)現甲亢復發(fā)的靈敏度及可靠性的順序為：sTSH＝TRH

62、興奮試驗＞FT3＞FT4＞TT3 ＞TT4。,117,（二）甲低的診斷和治療藥量的監(jiān)測,118,1．甲低的診斷,診斷甲低的各種方法的靈敏度及可靠性的順序為：TRH興奮試驗＝ sTSH ＞ FT4＞TT4＞FT3＞TT3。雖然TRH興奮試驗的診斷靈敏度高，但因需多次采血，不如TSH測定方便。實際工作中常優(yōu)先考慮后者，TSH的診斷率為95%以上，基本能滿足臨床要求。甲狀腺功能減低時，無論是原發(fā)性或是繼發(fā)性，甲狀腺吸131I率均明顯低于

63、正常值，加上受影響因素較多，故甲狀腺吸131I率對甲低的診斷價值不高。,119,各種嚴重疾病狀態(tài)伴有血液中甲狀腺激素的降低，其降低程度與疾病嚴重程度相關，表現為低T3、T4綜合征，這實際上是機體的自身保護性調節(jié)，把有活性的T4向無活性的rT3轉化，減少機體中有活性的T3和T4濃度，如果這時給予病人甲狀腺素，將對病人產生不利影響，故與甲低鑒別非常重要。低T3、T4綜合征的FT4不減少而TSH、TRH興奮試驗均正常，相反，甲低病人的FT4

64、減少而TSH增高及TRH興奮試驗呈過度反應。另外，rT3有助于二者的鑒別，一般低T3、T4綜合征有rT3的增高而甲低則減少。,120,2．甲低治療藥量的監(jiān)測 甲低患者在用甲狀腺素替代治療時，需監(jiān)測T3、T4、TSH，以保證用藥量適當。,TSH,T4,T3,正常,用藥量適當,TSH,T4,T3,用藥量過大,TSH,T4,T3,用藥量不足,,,,,,,,,,121,TSH興奮試驗可以幫助判斷甲狀腺儲備功能有利于指導甲低病人的用

65、藥。甲低病人注射TSH后興奮值高，提示甲狀腺還有儲備功能，可以不用或少用甲狀腺激素替代治療，反之則說明甲狀腺儲備功能低下，必須用甲狀腺激素替代治療。,122,（三）亞急性甲狀腺炎的診斷甲狀腺內的炎癥過程直接破壞和抑制甲狀腺細胞的攝碘功能，同時也破壞了濾泡細胞的完整性和增加了血管通透性，致使濾泡內貯存的T3、T4等甲狀腺激素過多地進入血循環(huán)。這兩個因素造成的結果是甲狀腺攝131I率明顯減低和血清T3、T4增高，此“分離現象”是本病診

66、斷的重要依據。,,分離現象,T3 T4,甲吸,,,,,急性期：,123,（四）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷約80%的患者TGAb、TMAb增高，陽性率可達95%以上。過氯酸鉀釋放試驗的陽性率在70%左右。這兩種方法的特異性并不高，還有一些甲狀腺疾病也可以陽性，但結合臨床情況診斷并不困難。為判斷本病的甲狀腺功能受損程度，可測定T3、T4、TSH等，早期功能往往正常，晚期明顯受損。,過氯酸鹽釋放實驗陽性TGAb、TMAb增

67、高,124,甲狀腺激素自身抗體 （thyroid hormone autoantibodies，THAAb）,125,機體直接針對T3、T4而產生的一類非常少見的自身抗體(T3Ab、T4Ab)多發(fā)生于自身免疫性甲狀腺疾病患者中。總體上來說THAAb在人群中的發(fā)生率還是低的，但是在甲減、甲亢和非甲狀腺自身免疫性疾病中，它們的發(fā)生率可能較高。特點：大多是數是IgG類而且通常是多克隆的。 因此臨床實際工作中對THAAb的檢測顯得尤為重