【膽知識】膽石癥的相關知識

1、中區(qū)手術室 xx,膽石癥的相關知識,,目錄,,,,,,,,,各種膽石癥及其處理,膽道解剖,概述,生理功能及膽石分類,,概述：,膽石癥（cholelithiasis）包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是常見病和多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石癥的發(fā)病情況發(fā)生了很大的變化。,,膽道解剖,肝外膽道系統(tǒng):,,①左右肝管肝外部分 ②肝總管 ③膽總管,直徑<

2、1cm,分為4段 ④膽囊及膽囊管肝內膽道系統(tǒng):一級肝管肝內部分、二、三級肝管,,,,肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。,,膽囊三角,,膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,,膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2～3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了

3、解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義,,膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。,,,,,,80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭。,,,生 理 功 能,膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調節(jié)：神經內分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色

4、素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán),,膽石分類：,膽固醇結石：80％位于膽囊內，呈白黃、灰黃或黃色，形狀和大小不一。膽色素結石：分為兩種，一種是無膽汁酸、無細菌、質硬的黑色膽色素結石；另一種為有膽汁酸、有細菌、質軟易碎的棕色膽色素結石?；旌闲越Y石:有膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。,,,,,一、膽囊結石,膽囊結石(cholecystolithiasis)主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色素結石主要見于成年人，發(fā)病率在40

5、歲以后隨著年齡增長而增高，女性多于男性。,,臨床表現:,大多數病人可無癥狀，僅在體格檢查、手術和尸體解剖時偶然發(fā)現，稱為靜止性膽囊結石。 1.膽絞痛：典型的發(fā)作是在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陳發(fā)性加劇，伴右肩背部放射痛。,,,2.上腹隱痛：僅在進食過多、

6、吃肥膩食物、工作緊張或休息不好的時候感到上腹隱痛或右上腹隱痛，常被誤診為“胃病”。3.膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌粘液性物質，導致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為白膽汁。4.其他,,,5.Mirizzi綜合征：主要表現為反復發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。,,診斷：,臨床典型的絞痛病史是診斷的重要依據，影像學檢查可確診。首選B超檢查，其診斷膽囊結石的準確率接近100

7、％?？诜懩以煊癈T或MRI,,治療：,1.有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結石，首選腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy）。,,腹腔鏡膽囊切除術,,,洗手用物準備,器械及敷料：腹腔鏡膽囊、腹腔鏡器械盒、（大）小施夾鉗、（針持）基礎包、剖腹包、手術衣、持物鉗、褡褳一次性用物：手套、吸引器管、CO2管、5ML注射器、保護套、腹腔針、7#線、敷貼等特殊耗材：一次性創(chuàng)克、HAMOLOCK夾、魚鉤線或膠水等

8、,,,,,,,,,,,,2.無癥狀的膽囊結石一般不需要積極的手術治療，可觀察和隨診，但下列情況應考慮手術： ①結石直徑≧3cm ②合并需要開腹的手術 ③伴有膽囊息肉﹥1cm ④膽囊壁增厚 ⑤膽囊壁鈣化互或瓷性膽囊 ⑥兒童膽囊結石 ⑦合并糖尿病 ⑧有心肺功能障礙 ⑨邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人

9、員 ⑩發(fā)現膽囊結石10年以上,,,行膽囊切除時，有下列情況應同時行膽總管探查術: ①術前病史、臨床表現或影像學檢查證實 或高度懷疑膽總管梗阻。 ②術中證實膽總管有病變。 ③膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。,,二、肝外膽管結石,病因病理： 分為繼發(fā)性和原發(fā)性結石。繼發(fā)性結石主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內，多為膽固醇結石或黑色膽色素結石。原發(fā)性結石多為棕色膽色素結石或混

10、合性結石，形成誘因有:膽道感染、膽道梗阻及膽道異物。,,,肝外膽管結石引起的病理改變： ①急性和慢性膽管炎 ②全身感染 ③肝損害 ④膽源性胰腺炎,,臨床表現：,1.腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。 2.寒戰(zhàn)高熱 ：膽管梗阻繼發(fā)膽管炎，膽管粘膜水腫，加重梗阻致膽管內壓力升高，細菌及毒素逆行經毛

11、細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán) 全身性感染。 3.黃疸：膽管梗阻以后可出現黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。,,影像學檢查：,1.B超：能發(fā)現結石并明確大小和部位，首選。 2.EUS：內鏡超聲對膽總管遠端結石的診斷有重要價值。 3.MRCP：無損傷的檢查方法，可以發(fā)現膽管梗阻的部位。 4.PTC及ERCP：有創(chuàng)檢查，能清楚的顯示結石及部位，可誘發(fā)膽管炎及急性胰腺炎和導致出血

12、、膽漏等并發(fā)癥。 5.CT,,治療：,1.非手術治療：也可作為手術前的準備治療。 ①應用抗生素 ②解痙 ③利膽 ④糾正水電解質及酸堿平衡紊亂 ⑤加強營養(yǎng)支持和補充維生素 ⑥護肝及糾正凝血功能異常的治療,,2.手術治療：,⑴膽總管切開取石、T管引流術：可采用開腹或腹腔鏡手術。適用于單純膽總管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其它病變者。 ⑵膽腸吻合術：因該術式廢棄了Oddi括約肌的功能，使用逐漸

13、減少，僅適用于：①膽總管遠端炎癥狹窄造成的梗阻無法解除，膽總管擴張②膽胰匯合部異常，胰液直接流入膽管③膽管因病變而部分切除無法在吻合。（3）膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查、T型管引流,,,,膽管空腸Roux-en-Y吻合,,洗手及用物準備,器械及敷料：胃包、膽囊零件、荷包鉗、上腹部拉鉤、（肝血管零件、肝零件備用）基礎包、剖腹包、手術衣、盆、持物鉗、燈把手（超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗）一次性用物：手套、電刀、長刀頭、吸引器管、吸

14、引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個、14或16#橡膠紅引流管、敷貼等特殊耗材：切口保護器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關腹線、訂皮機、T形管、取石拉網等,,膽道鏡使用,,,,三、肝內膽管結石,病因病理： 肝內膽管結石又稱肝膽管結石，是我國常見而難治的膽道疾病。肝內膽管結石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁停滯、膽管解剖變異

15、、營養(yǎng)不良有關。其病理改變有：①肝膽管梗阻②肝內膽管炎③肝膽管癌,,臨床表現：,①可多年無癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。 ②絕大多數病人以急性膽管炎就診，主要表現為寒戰(zhàn)高熱和腹痛。 ③嚴重者出現急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒癥或感染性休克。 ④反復膽管炎可導致多發(fā)的肝膿腫。 ⑤長期梗阻甚至導致肝硬化，表現為黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。,,實驗室檢查：,急性膽管炎時白細胞升高，分類中性粒細胞增高并

16、左移，肝功能酶學檢查異常。糖類抗原（CA19-9）或CEA明顯升高應高度懷疑癌變。,,診斷：,對反復腹痛、寒戰(zhàn)高熱者應進行影像學檢查。B超檢查可顯示肝內膽管結石及部位，根據膽管擴張部位可判斷狹窄的位置，但需與肝內鈣化灶鑒別。PTC、MRCP、ERCP均能直接觀察膽管樹。CT或MRI對肝硬化和癌變者有重要診斷價值。,,治療：,主要采用手術治療，原則為盡可能取盡結石、解除膽道狹窄及梗阻，去除結石部位和感染灶、恢復和建立通暢的膽汁引流、防止結

17、石的復發(fā)。手術方法包括： 1.膽管切開取石：是最基本的方法，應爭取切開狹窄的部位，沿膽總管向上切開甚至可達2級膽管，直視下或通過膽道鏡取石，直至取凈。 2.膽腸吻合術：當Oddi括約肌仍有功能時，應盡量避免行膽腸吻合術。治療肝內膽管結石一般不宜應用膽管十二指腸吻合，而多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合。,,,膽腸吻合的適應癥：①膽管狹窄充分切開后整形、肝內膽管擴張并肝內膽管結石不能取盡。②Oddi括約肌功能喪失，肝內膽管結

18、石伴擴張、無狹窄者。③囊性擴張并結石的膽總管或肝總管切開切除后。④未建立皮下空腸盲襻，術后再反復治療膽管結石及其它膽道病變者。⑤膽總管十二指腸吻合后，因腸液或食物返流反復發(fā)作膽管炎者。,,,3.肝切除術： 肝內膽管結石反復并發(fā)感染，可引局部肝的萎縮、纖維化和功能喪失。切除病變部分的肝是治療肝內膽管結石的積極方法。其適應癥有：①肝區(qū)域性的結石合并纖維化、萎縮、膿腫、膽瘺②難以取盡的肝葉、肝段結石并膽管擴張③不易手術的高位

19、膽管狹窄伴有近端膽管結石④局限于一側的肝內膽管囊性擴張⑤局限性的結石合并膽管出血⑥結石合并癌變的膽管,,洗手及用物準備,器械及敷料：胃包、膽囊零件、肝零件、上腹部拉鉤、（肝血管零件、荷包鉗備用）基礎包、剖腹包、手術衣、盆、持物鉗、燈把手（超聲刀、膽道鏡、膽道取石鉗）一次性用物：手套、電刀、長刀頭、吸引器管、吸引器頭、剖腹針、1、4、7#線、帶袋護皮膜、5ML注射器、20ML注射器2個、14或16#橡膠紅引流管、阻斷帶、敷貼等特殊耗材

20、：切口保護器、3-0可吸收線、4-0、5-0滑線、吻合器、閉合器、荷包線、止血材料、關腹線、訂皮機、T形管、取石拉網等,,,左肝外葉切,,,4.術中的輔助措施： 為取盡結石，術中可應用膽道造影、B超等檢查以確定結石的數量和部位，膽道鏡還可行術中取石，也可用碎石器械行術中碎石治療。5.殘留結石的處理：肝內膽管結石術后結石殘留較常見，約有20%-40%。治療措施主要有：術后經引流管竇道膽道鏡取石；激光、超聲、微爆破碎石；經引流