中藥臨床藥學(xué)

1、醫(yī)院藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué),廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院梅全喜,一、中藥臨床藥學(xué)的概念,中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對(duì)象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的一門綜合性的學(xué)科。 其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。 是臨床藥學(xué)的一新分支。,中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué),二者都涵蓋“臨床”、“中藥”。從廣義上講，應(yīng)該是一致的，因?yàn)樗鼈兊难芯繉?duì)象都是“中藥”，研究范疇均限于“臨床”。 從狹

2、義上講，二者的邏輯定義卻各有側(cè)重。,臨床中藥學(xué),是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用的一門學(xué)科。它既是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系中重要的一個(gè)組成部分，又是大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。 其任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)“老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效”,中藥臨床藥學(xué),是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨

3、床應(yīng)用和多種監(jiān)測(cè)為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)，就其屬性來說，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科。其研究重點(diǎn)是中藥臨床合理用藥的問題,,臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)各有側(cè)重。我們贊成提中藥臨床藥學(xué)。因其更側(cè)重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)核心內(nèi)容。,二、中藥臨床藥學(xué)的任務(wù),1 參與臨床合理用藥 臨床治療藥物的監(jiān)測(cè) 2.1 藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 2.2　藥代動(dòng)力學(xué)

4、及生物利用度監(jiān)測(cè) 3　藥物情報(bào)的收集與咨詢服務(wù) 4　藥物相互作用和配伍的研究5　臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià),三、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀,上個(gè)世紀(jì)90年代，就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學(xué)工作，如南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐: 定期進(jìn)行處方分析，向全院大會(huì)報(bào)告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學(xué)報(bào)； 向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動(dòng)學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報(bào)告，介紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血

5、藥濃度監(jiān)測(cè)的重要性及主要原理； 成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問題； 成立藥學(xué)資料室，收集藥學(xué)信息資料向全院提供； 參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。,廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展中藥臨床藥學(xué)的情況,中藥臨床藥學(xué)工作的發(fā)展大致分為兩個(gè)階段： 第一階段：中藥的合理用藥分析評(píng)價(jià)階段 第二階段：中藥臨床藥學(xué)實(shí)踐階段,第一階段：中藥的

6、合理用藥分析評(píng)價(jià)階段,從2001年起藥學(xué)部安排一名中藥主管藥師開始對(duì)門診和住院中藥處方的合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月抽查一定數(shù)量的門診處方和住院病歷，對(duì)中藥（包括中成藥）辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進(jìn)行分析，然后以各種形式（包括書面、電話、郵件、專欄等）反饋臨床醫(yī)生，對(duì)于重點(diǎn)突出的問題在處方點(diǎn)評(píng)欄中進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。,第二階段：中藥臨床藥學(xué)實(shí)踐階段,從2004年開始安排一名中藥主管藥師下

7、臨床參加藥師查房，2007年引進(jìn)了1名中藥研究生專門從事中藥臨床藥學(xué)工作，每天下臨床參加查房查看病人，對(duì)中藥（包括中成藥）辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與醫(yī)生一起討論中藥的用藥方案。我院開展中藥臨床藥學(xué)工作以來，共對(duì)3000多例與中藥（包括中成藥）有關(guān)的合理用藥問題與醫(yī)生進(jìn)行了溝通反饋，接受并采納的有近2000例，一定程度上推動(dòng)了中藥的合理應(yīng)用。,,今天，絕大多數(shù)三

8、甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學(xué)工作，重點(diǎn)放在安排中藥師下臨床參加會(huì)診與查房，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，收集、整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等方面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動(dòng)力學(xué)研究。中藥臨床藥學(xué)工作有差距，也有不少問題 。,3.1 中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀,上世紀(jì)80年代末，華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開設(shè)了第一個(gè)5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。本世紀(jì)初，國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學(xué)成立了“臨床中藥學(xué)”重點(diǎn)學(xué)科，并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。如北

9、京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長(zhǎng)、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長(zhǎng)等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學(xué)制較短，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排，缺乏臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥師工作等問題。,3.2 中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究開展現(xiàn)狀,1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。1980年代以來，有關(guān)中藥代謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)

10、計(jì)，進(jìn)行過藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10余種。,,有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測(cè)手段方面，近些年來，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測(cè)方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣—質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，為臨床提供了可靠的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。這些藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。,,南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院對(duì)最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用

11、藥后對(duì)家兔氨茶堿藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究: 發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度C降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期T1/2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積Vb增加，曲線下面積AUC減少。 結(jié)合臨床上對(duì)此二藥并用的觀察，提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。,,有人采用高效液相色譜法測(cè)定健康男性志愿者單次口服冠心Ⅱ號(hào)煎劑后血清中阿魏酸的濃度作該制劑的藥動(dòng)學(xué)研究。有人采用藥效法，

12、以解熱、發(fā)汗、抗炎、抑制腸蠕動(dòng)亢進(jìn)等藥效指標(biāo)，對(duì)麻黃湯、桂枝湯、銀翹散和桑菊飲四方劑的藥效作藥動(dòng)學(xué)研究。,,中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究的興起，特別是近年來血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進(jìn)一步促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開展，為指導(dǎo)臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經(jīng)學(xué)說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù)。但當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展，且大多在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究及真正的為

13、臨床開展用藥監(jiān)測(cè)的目前還很少。,3.3 中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),對(duì)中成藥及中藥的安全性認(rèn)識(shí)不足 云南白藥中毒致死事件說明醫(yī)、藥、護(hù)及患者的認(rèn)識(shí)都不足。 (梅全喜. 如何對(duì)待中藥安全性問題. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2008，（49）：17 )國家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)此也不夠重視 從2005年版《中國藥典》對(duì)中成藥的毒副作用的記載可以看出。當(dāng)前現(xiàn)狀是“有人報(bào)道無人總結(jié)，有人總結(jié)無人通知”,2005版《中國藥典

14、》一部,收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中：無藥物警戒表述有329種，占58.33%；有藥物警戒表述235種，占41.67%。 如348頁收載的“小兒驚風(fēng)散”，處方組成中包含全蝎、雄黃、朱砂等，而在該藥項(xiàng)下無任何的藥物警戒表述 。 雄黃、朱砂都是有毒藥品。,2005版《中國藥典》一部,1、牛黃解毒丸（片）（雄黃）2、牛黃清心丸（朱砂、雄黃）3、牛黃消炎片（雄黃）4、牛黃千金散（朱砂）5、牛黃鎮(zhèn)驚丸（朱

15、砂、雄黃）6、牛黃抱龍丸（朱砂、雄黃）7、牛黃至寶丸（雄黃）（除1、2、3、7有一“注意：孕婦忌服”項(xiàng)外，都無任何的警戒表述,對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項(xiàng)工作,個(gè)案報(bào)道往往不能反應(yīng)一個(gè)中藥或中成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過對(duì)多個(gè)不良反應(yīng)報(bào)道資料的總結(jié)分析，找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、特征，為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供參考和指導(dǎo)，也是屬于中藥臨床藥學(xué)工作中的一件很有意義的工作。,我們?cè)诓涣挤磻?yīng)的總結(jié)上做的一些工作,我們撰寫了10余篇總結(jié)論文

16、發(fā)表在各級(jí)雜志上?！?5例豬苓多糖注射液不良反應(yīng)回顧性分析” 曾聰彥，梅全喜．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4(6)：365“34例紅花注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析” 曾聰彥，梅全喜．中國藥房，2006，17(20)：1574 “41例黃芪注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析” 曾聰彥，梅全喜，吳惠妃，等．中國藥房，2005，16(4)：293“雙黃連注射劑致過敏性休克43例分析” 曾聰彥．中國

17、醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4(4)：241,3.4 監(jiān)控和指導(dǎo)中藥、中成藥的合理應(yīng)用,這方面的臨床藥學(xué)工作做得很不夠，主要是對(duì)中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以把握與掌控。 不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾方面： 藥不對(duì)癥 配伍不恰當(dāng) 劑量使用不恰當(dāng),藥不對(duì)癥,越來越多的西醫(yī)師在臨床中使用中成藥 。在根本不懂中醫(yī)辯證的情況下使用中成藥，可以肯定大多數(shù)的應(yīng)用是藥不對(duì)證 。

18、感冒 ：中醫(yī)分為風(fēng)寒、風(fēng)熱。 常用中成藥中的： 荊防顆粒、感冒清熱顆粒、撲感片等是專治風(fēng)寒感冒的，風(fēng)熱感冒不宜用； 羚羊感冒片、桑菊感冒片、銀翹解毒丸等是專治風(fēng)熱感冒的，風(fēng)寒感冒不能用。 咳嗽的證型就更多了，有風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪、痰濕、痰熱、肝火及肺腎陰虛等，如何對(duì)癥下藥。,配伍不恰當(dāng),中藥與中藥的配伍禁忌 基本上能很好執(zhí)行中成藥與中成藥的配物禁忌

19、 未能很好執(zhí)行,中成藥配伍禁忌表,翟勝利 人民衛(wèi)生出版社2008年4月版本表依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2005年版）中不宜同用的品種，及《北京市中藥調(diào)劑規(guī)程》配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”為準(zhǔn)，以表格的形式清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況。,,配伍不恰當(dāng),中藥與西藥的配伍禁忌 未引起重視。我們?cè)偨Y(jié)了現(xiàn)時(shí)的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù)百種（梅全喜，等．中西藥的不合理聯(lián)用[J] ．中國執(zhí)業(yè)藥師

20、，2007， (3)：19 ）。 臨床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應(yīng)、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。 中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重視這一部分工作的開展。,劑量使用不恰當(dāng),“馬兜鈴酸致人腎衰事件”及“云南白藥超劑量致人死亡事件” 都是中藥臨床藥學(xué)未開展的惡果。 一個(gè)嚴(yán)重失血的體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá)12克而中毒身亡的，而且是由（一個(gè)三甲醫(yī)院）醫(yī)師開

21、具處方，藥師調(diào)配發(fā)藥，護(hù)士指導(dǎo)服用的，可見我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問題。,3.5 中藥的臨床藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)信息服務(wù),北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的“11省中醫(yī)藥免費(fèi)救治艾滋病項(xiàng)目”，中藥師與醫(yī)師合作： 為愛滋病患者建立長(zhǎng)期藥歷，加強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)，及時(shí)提供用藥咨詢，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)病人的用藥過程，借助“紅絲帶之家”和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果。,

22、藥學(xué)信息服務(wù)工作是中藥臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容,中藥及中成藥的藥學(xué)信息服務(wù)較為滯后，特別是對(duì)于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了。 中藥臨床藥學(xué)工作者應(yīng)積極主動(dòng)地向醫(yī)師、藥師、護(hù)士及廣大患者傳遞、宣傳中藥安全性方面信息，做好藥學(xué)信息服務(wù)工作。,21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考,1 .發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展 2 醫(yī)院中藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，促進(jìn)“以病人為中心”的人性化藥療服務(wù),3.積

23、極探索中藥臨床藥學(xué)的開展模式,有人[1]提出中藥臨床藥學(xué)室應(yīng)下設(shè)： 方劑及劑型研究室 中藥質(zhì)控室 中藥藥理研究室 療效觀察室 各室按職能圍繞臨床藥學(xué)開展工作的綜合模式。 [1]何錦鈞，等. 臨床中藥學(xué)開展模式的探討[J].中藥材，2003，26（2）：121,有人[1]提出開展中藥臨床藥學(xué)工作醫(yī)院必須設(shè)立：,中藥臨床藥學(xué)研究室 藥品質(zhì)量監(jiān)控實(shí)驗(yàn)室 藥物動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)

24、室 生物藥劑學(xué)實(shí)驗(yàn)室 臨床藥理和藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)室 藥物信息與咨詢研究室， 只有這些相對(duì)合理的組織形式齊全，才能有序地開展中藥臨床藥學(xué)工作。 [1]王義海. 開展中藥臨床藥學(xué)工作之淺見. 山東中醫(yī)雜志，2000，19（6）：367,我們認(rèn)為：中藥臨床藥學(xué)工作的開展模式,不應(yīng)局限于某種形式；應(yīng)靈活多樣；應(yīng)根據(jù)各級(jí)醫(yī)院不同的狀況和條件圍繞臨床藥學(xué)的范疇開展力所能及的工作。 比如安排中藥師下臨