19.第18章 耳鼻咽喉—頭頸腫瘤

1、第18章 耳鼻咽喉—頭頸腫瘤,,首 頁(yè),一、學(xué)習(xí)目標(biāo) 二、疾病概要 耳鼻咽喉良性腫瘤 耳鼻咽喉惡性腫瘤 頸部腫塊 三、目標(biāo)測(cè)評(píng),學(xué)習(xí)目標(biāo),1、簡(jiǎn)述耳鼻咽喉良性腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)2、描述鼻咽癌、喉癌等惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)3、說(shuō)明頸部腫塊病因和鑒別診斷,耳鼻咽喉—頭頸腫瘤,

2、頭頸腫瘤以耳鼻咽喉腫瘤占多數(shù)，耳鼻咽喉的解剖復(fù)雜，部位隱蔽，檢查診斷有一定特殊性，有時(shí)容易誤診或漏診。腫瘤的種類(lèi)繁多，其中常見(jiàn)的良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、鼻咽纖維血管瘤，惡性腫瘤有鼻咽癌、喉癌、上頜竇癌等。,耳鼻咽喉良性腫瘤 ：乳頭狀瘤,案例：患者男，60歲。前進(jìn)行左側(cè)鼻塞3年，常有血涕。查體：左側(cè)鼻腔中后部可見(jiàn)粉紅色，表面乳頭狀，質(zhì)中，觸之易出血的腫物。問(wèn)題： 1． 寫(xiě)出你的初步診斷。 2．

3、0;應(yīng)該如何治療？,耳鼻咽喉良性腫瘤：乳頭狀瘤,乳頭狀瘤(papilloma)的發(fā)病原因尚不確定，可能與病毒感染、炎性刺激、內(nèi)分泌障礙等因素有關(guān)。1．外耳道乳頭狀瘤 發(fā)生于外耳道軟骨部，早期腫瘤小，多無(wú)癥狀。較大的腫瘤充滿外耳道時(shí)有阻塞感、癢感或聽(tīng)力下降；若伴有繼發(fā)感染，則有耳痛、流膿。徹底切除是有效的治療方法，切除后局部涂鴉膽子油可防止復(fù)發(fā)。,耳鼻咽喉良性腫瘤：乳頭狀瘤,2．鼻及鼻竇乳頭狀瘤 常發(fā)生于鼻前庭

4、及鼻中隔前部，多為單側(cè)，鼻腔內(nèi)多發(fā)于鼻頂和中鼻道；鼻竇以上頜竇和篩竇多見(jiàn)。主要癥狀為鼻塞、流涕、涕中帶血或反復(fù)發(fā)生鼻出血。檢查可見(jiàn)腫物淡紅色或紅色，呈乳頭狀、菜花狀或桑椹狀，觸之質(zhì)較軟、易出血。內(nèi)翻性乳頭狀瘤為上皮向基質(zhì)內(nèi)呈乳頭狀增生，上皮向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，彌漫生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高且有惡變傾向。治療為手術(shù)徹底切除，術(shù)中創(chuàng)面給予激光氣化，可防止復(fù)發(fā)。,耳鼻咽喉良性腫瘤：乳頭狀瘤,3．咽部乳頭狀瘤 常發(fā)生于腭垂、腭咽弓、咽后壁、扁桃體表面及軟

5、腭部。多無(wú)明顯癥狀，偶有咽干癢、異物感等癥狀。檢查可見(jiàn)有小蒂，可為單發(fā)或多發(fā)，呈灰白色、質(zhì)軟、表面不平形似桑椹。治療以手術(shù)切除為主。,耳鼻咽喉良性腫瘤：乳頭狀瘤,4．喉部乳頭狀瘤 單發(fā)者多見(jiàn)于聲帶，多發(fā)者見(jiàn)于杓狀間區(qū)及室?guī)?，有的可達(dá)聲門(mén)下區(qū)及氣管?？砂l(fā)生于任何年齡，10歲以下兒童更為多見(jiàn)，兒童的乳頭狀瘤以多發(fā)性居多，生長(zhǎng)較快，且易復(fù)發(fā)，成人患者有惡變傾向。主要癥狀為進(jìn)行性聲音嘶啞，重者出現(xiàn)喉喘鳴和呼吸困難。間接候鏡檢查可見(jiàn)淡紅

6、色或暗紅色、表面不平、呈乳頭狀腫物。治療以喉鏡下手術(shù)摘除為主，必要時(shí)行喉裂開(kāi)術(shù)。摘除時(shí)作冷凍治療或局部涂鴉膽子油，可減少?gòu)?fù)發(fā)。,耳鼻咽喉良性腫瘤：乳頭狀瘤,分析： 1、根據(jù)病史，考慮診斷： 鼻乳頭狀瘤。 2、首先應(yīng)該行腫物病理活檢、CT掃描，與鼻息肉、鼻咽癌鑒別，然后在鼻內(nèi)窺鏡下徹底切除腫瘤。,耳鼻咽喉良性腫瘤：血管瘤,血管瘤是先天性良性腫瘤或?yàn)檠芑?。按其臨床特點(diǎn)和組織

7、結(jié)構(gòu)，可分為毛細(xì)血管瘤(capillary hemangioma)、海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma)及蔓狀血管瘤，前兩種較多見(jiàn)。,耳鼻咽喉良性腫瘤：血管瘤,毛細(xì)血管瘤 臨床上最常見(jiàn)，多發(fā)生于顏面、外鼻、鼻中隔、咽及喉部。呈鮮紅或紫紅色，不高出皮膚表面，邊界清。 海綿狀血管瘤 為一種迂回彎曲、極不規(guī)則而有波動(dòng)性的血管瘤，又稱葡萄狀血管瘤，主要為顯著擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈直接吻合而成。,

8、耳鼻咽喉良性腫瘤：血管瘤,1．耳部血管瘤 多發(fā)生于耳郭，亦可侵入外耳道，常為先天性。蔓狀血管瘤在耳郭乳突區(qū)比其他部位多見(jiàn)。2．鼻及鼻竇的血管瘤 以海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管瘤為多見(jiàn)。臨床主要癥狀為反復(fù)鼻出血和進(jìn)行性鼻塞，不可輕易取活檢，以免引起嚴(yán)重出血。3．咽部血管瘤 多發(fā)生于口咽和舌根部，局限性有蒂；粘膜下型，表面有屈曲的血管，質(zhì)軟，邊界清楚，多數(shù)無(wú)癥狀。,耳鼻咽喉良性腫瘤：血管瘤,4．喉部血管瘤

9、 較少見(jiàn)，毛細(xì)血管瘤可發(fā)生于喉的任何部位，由成群的薄壁血管構(gòu)成；海綿狀血管瘤多發(fā)生于嬰幼兒，由竇狀血管構(gòu)成，柔如海綿，呈暗紅色，不帶蒂而蔓布于粘膜下，表面高低不平，呈青紫色。 血管瘤的治療可采取硬化劑注射、冷凍、激光或放射治療，部分應(yīng)手術(shù)切除；無(wú)癥狀者可暫不治療。,耳鼻咽喉良性腫瘤：鼻咽纖維血管瘤,鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)又稱“男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤”。

10、常發(fā)生于男性青少年時(shí)期，為較多見(jiàn)的鼻咽部良性腫瘤，其病因不明。,耳鼻咽喉良性腫瘤：鼻咽纖維血管瘤,臨床表現(xiàn)取決于腫塊的原發(fā)部位、大小、侵犯方向及有無(wú)并發(fā)癥。主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血及進(jìn)行性鼻塞，以及壓迫或侵犯周?chē)M織器官導(dǎo)致的壓迫癥狀。鼻咽鏡檢查可見(jiàn)鼻咽部腫塊，呈暗紅色，表面光滑或有表淺潰瘍及感染。應(yīng)注意與鼻咽癌、出血性后鼻孔息肉相鑒別。由于此瘤極易出血，一般不做活檢。X線平片及CT掃描有較大診斷價(jià)值，CT可顯示腫塊大小、位置和范圍。

11、 治療以手術(shù)切除為主。,耳鼻咽喉惡性腫瘤,耳鼻咽喉的惡性腫瘤在頭頸部惡性腫瘤中占多數(shù)，據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)，除顱內(nèi)腫瘤外，頭頸部惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的20%～30%，其中常見(jiàn)的有鼻咽癌、喉癌、上頜竇癌、甲狀腺癌和口腔癌等。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,案例 ：患者陸某，男，48歲。上頜牙痛3月，右面頰麻木感1月。患者由于牙痛到口腔科要求將由上頜第一恒磨牙拔出，可見(jiàn)牙根呈蟲(chóng)蝕樣破壞，遂轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科就診。查體：右側(cè)面

12、頰部輕度隆起，皮下可觸及界限不清、不可推動(dòng)的腫塊，拔牙處傷口不愈合，滲出少量血性物。 問(wèn)題：1．  寫(xiě)出你的初步診斷。2．  有那些措施對(duì)你進(jìn)一步明確診斷有意義？ 3． 請(qǐng)寫(xiě)出主要治療方案。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,上頜竇癌（carcinoma of maxillary sinus）為耳鼻咽喉科常見(jiàn)癌腫之一。鼻及鼻竇的惡性腫瘤約占全身惡性腫瘤的2%左右，鼻竇惡性腫瘤中尤以上頜竇癌最多見(jiàn)。好發(fā)年齡為

13、 40～60歲，上頜竇與篩竇、眼眶、顱底、鼻咽及口腔毗鄰，因其病變隱蔽，早期癥狀少，腫瘤又常在慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生，所以病人常至晚期始來(lái)就診或確診，治療效果差。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,（一）臨床表現(xiàn) 上頜竇早期癥狀不明顯，有特殊臭味的血性分泌物，間或有少量鼻出血。在鼻腔檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)中鼻道有血跡，此可能為其早期癥狀。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,上頜竇各壁破壞后的臨床表現(xiàn)如下：1．前壁 早期可有面部麻

14、木感或脹痛，腫瘤破壞前壁可見(jiàn)面頰部隆起，在皮下可觸及界限不清、不可推動(dòng)的腫塊。晚期可出現(xiàn)潰爛。2．下壁 早期有上頜牙沉重感、牙痛、牙松動(dòng)、牙脫落，腫瘤破壞硬腭時(shí)，可見(jiàn)牙槽骨腫大及硬腭呈半圓形隆起，并可在隆起部穿破；拔除病牙后，創(chuàng)面不愈合，腫瘤迅速生長(zhǎng)，可由拔牙處穿破進(jìn)入口腔。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,3．內(nèi)壁 常破壞鼻腔外側(cè)壁進(jìn)入鼻腔，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的鼻塞，侵犯鼻淚管時(shí)，可出現(xiàn)溢淚癥狀。腫瘤突破鼻腔外側(cè)壁時(shí)，

15、前鼻鏡檢查可見(jiàn)紅色質(zhì)脆的增生物，觸之易出血。4、上壁 侵入眶內(nèi)，可使眼球向上移位；累及眼肌，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視。5、后壁 腫瘤向后外穿破骨壁，侵入翼腭窩或顳下窩，累及咬肌或翼內(nèi)肌，出現(xiàn)張口受限。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,6、晚期上頜竇癌常有劇烈疼痛，用一般止痛藥不能止痛；可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血， 極度消瘦，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可出現(xiàn)致死的大出血。 分析： 1、根據(jù)病史，考慮診斷：上頜竇癌？,耳鼻

16、咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,（二）診斷 對(duì)40歲以上，有進(jìn)行性鼻塞、血涕、一側(cè)面部麻木者，應(yīng)提高警惕，重視每一個(gè)癥狀，必須詳細(xì)檢查鼻腔和鼻竇，確診困難者，可行上頜竇穿刺取活檢或上頜竇探查術(shù)。同時(shí)作上頜竇X線攝片、碘油造影或CT掃描，鼻竇內(nèi)窺鏡檢查可直視腫物并可行活檢。分析： 2、為進(jìn)一步確診，應(yīng)進(jìn)行以下輔助檢查：（1）鼻竇內(nèi)窺鏡檢查活檢（2）上頜竇穿刺活檢（3）影像學(xué)檢查：上頜竇X線攝片、 CT和MRI。

17、,耳鼻咽喉惡性腫瘤：上頜竇癌,（三）治療 本病治療應(yīng)采用手術(shù)、放療及化療的綜合治療。手術(shù)療法有上頜骨部分或全切除術(shù)，一般先行下鼻道開(kāi)窗后放療或頸外動(dòng)脈插管化療，然后手術(shù)。分析： 3、針對(duì)此患者，治療方案：（1）右側(cè)上頜骨全切除術(shù)（2）術(shù)后放療（3）化療及生物治療。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,案例 ：患者王某，女，50歲?；匚匝?月，右頸部腫塊4月，右耳鳴、重聽(tīng)，右面頰麻木感1月。查體：雙側(cè)鼻甲不大

18、，中鼻無(wú)膿性分泌物。鼻咽部右側(cè)咽隱窩飽滿，粗糙伴血痂，伸舌正中，軟腭運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)扁桃體不大。會(huì)厭活動(dòng)良好，雙側(cè)聲帶瓷白色，活動(dòng)好，關(guān)閉佳。右側(cè)外耳道寬敞，鼓膜光錐變形，鼓膜內(nèi)陷，有液平面。頸部氣管居中，甲狀腺不腫大，右側(cè)頸部可捫及5×4cm大小腫塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)，無(wú)壓痛。問(wèn)題：1．  寫(xiě)出你的初步診斷。2．  有那些措施對(duì)你進(jìn)一步明確診斷有意義？ 3． 請(qǐng)寫(xiě)出主要治療方案。,耳鼻咽喉惡性腫

19、瘤：鼻咽癌,鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx） 為我國(guó)多見(jiàn)的惡性腫瘤之一，華南沿海地區(qū)發(fā)病率較高，在這些高發(fā)地區(qū)，鼻咽癌發(fā)病率男性占全身惡性腫瘤之首，女性僅次于宮頸癌、乳腺癌。本病男性多于女性，男女之比為2～10：1，發(fā)病年齡大多在30～60歲。鼻咽部部位深在、隱蔽，且早期癥狀不明顯，常易漏診而延誤治療。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,（一）病因 目前病因尚不清楚，可能與下述因素有關(guān)：如遺傳因素

20、、EB病毒感染和環(huán)境因素如多環(huán)烴類(lèi)、亞硝胺類(lèi)等化學(xué)物質(zhì)攝入有關(guān)。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,（二）病理 最常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部、側(cè)壁的咽隱窩，以鱗癌多見(jiàn)。組織學(xué)分為高分化癌、低分化癌、未分化癌。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,（三）臨床表現(xiàn)1．鼻部癥狀 回吸性血痰 ，吸鼻后痰中帶血可能是最早的癥狀。早期可有擤涕帶血，當(dāng)腫瘤增大堵塞鼻后孔則出現(xiàn)鼻塞，多為單側(cè)性，若瘤體增大可致兩側(cè)鼻塞。2．耳部癥狀

21、 腫瘤堵塞或壓迫咽鼓管咽口可出現(xiàn)該側(cè)聽(tīng)力減退、耳鳴或鼓室積液等。3．頭痛 腫瘤破壞顱底，累及三叉神經(jīng)引起頭痛，早期為間歇性，部位不固定，晚期為持續(xù)性，部位固定。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,4．轉(zhuǎn)移癥狀 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期可出現(xiàn)，鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占40%～80%左右，首先是頸深淋巴結(jié)上群，腫塊特點(diǎn)始為單側(cè)，繼為雙側(cè)，無(wú)痛、質(zhì)硬，活動(dòng)受限，迅速增大并固定。許多病人以頸上部腫塊為首發(fā)癥狀，或唯一的癥狀而就診

22、。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為癌腫經(jīng)破裂孔侵入顱內(nèi)，損傷Ⅵ、Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ顱神經(jīng)，出現(xiàn)復(fù)視、頭痛、面部麻木、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或固定、視力減退或失明。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫塊壓迫穿出顱底的Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)，可發(fā)生軟腭麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞、患側(cè)舌肌麻痹及萎縮，累計(jì)翼肌可致張口受限。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)為晚期腫瘤轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨骼等處而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。分析： 1、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，考慮：（1）鼻咽癌？

23、（2）鼻咽癌右側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？（3）右側(cè)鼓室積液。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,（四）診斷有以下癥狀者，應(yīng)考慮本病。 1．回吸血性涕。 2．單側(cè)耳鳴和聽(tīng)力減退。 3．不明原因復(fù)視。 4．不明原因偏頭痛。 5．頸側(cè)上部，乳突下方，胸鎖乳突肌上段前緣處有進(jìn)行性腫大的無(wú)痛性腫塊。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,檢查：凡有上述癥狀，以及單側(cè)分泌性中耳炎久治不愈者，必須檢查鼻咽部，發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)反

24、復(fù)多點(diǎn)取病理活檢。顱底X線攝片、CT及MRI掃描有助于明確診斷，EB病毒VCA-IgA抗體測(cè)定，可作為輔助診斷指標(biāo)、普查篩選及治療后隨訪監(jiān)視的手段。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽癌,分析： 2、為進(jìn)一步確診，應(yīng)進(jìn)行以下輔助檢查：（1）鼻咽部活檢；（2）電子纖維鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查；（3）影像學(xué)檢查 CT和MRI；（4）EB病毒血清學(xué)檢查；（5）頸部淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或活檢；（6）頸部、腹部B超和胸片檢查,耳鼻咽喉惡性腫瘤：鼻咽

25、癌,（五）治療 鼻咽癌對(duì)放療敏感，故放射治療為首選治療法。早期病例放療后5年存活率可達(dá)60—80%，可輔助化療、免疫治療及中醫(yī)中藥療法。分析： 3、針對(duì)該患者，治療方案為：（1）首選放射治療（2）在放療期間配合化療（3）中醫(yī)中藥及免疫治療。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,案例：患者姜某，男性，61歲?；颊哂谝荒昵俺霈F(xiàn)聲音嘶啞，伴時(shí)有咳嗽，咳痰，痰中帶血絲。無(wú)咽痛、發(fā)熱、及呼吸困難等癥狀。查喉鏡示：會(huì)厭抬舉尚

26、可雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱，雙側(cè)聲帶前端有白色樣物，雙側(cè)聲帶前端及前聯(lián)合粘膜充血腫脹，左側(cè)聲帶前端粘膜稍有隆起，左聲帶固定，聲門(mén)閉合欠佳，聲門(mén)下區(qū)未見(jiàn)異常。左頸部可捫及淋巴結(jié)腫大，大小約2cm×2cm×1cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。問(wèn)題：1．  寫(xiě)出你的初步診斷及診斷依據(jù)。2．  有那些措施對(duì)你進(jìn)一步明確診斷有意義？ 3．   請(qǐng)寫(xiě)出主要治療方案。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉

27、 癌,喉癌（carcinoma of larynx）是耳鼻咽喉科比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身癌腫的1～2%，好發(fā)年齡為50～70歲，男女之比約為8:1。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,（一）病因 喉癌的病因目前尚不明確?，F(xiàn)有資料證明長(zhǎng)期過(guò)度的吸煙、飲酒、空氣污染、病毒感染等因素可能與誘發(fā)喉癌有關(guān)。（二）病理 以鱗狀上皮細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，癌細(xì)胞的分化程度，多數(shù)為高分化和中分化。聲門(mén)區(qū)癌的

28、分化程度較好，發(fā)展較慢，轉(zhuǎn)移較少；聲門(mén)上區(qū)癌分化較差，多有轉(zhuǎn)移。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,（三）臨床分型及表現(xiàn) 按癌腫侵犯的不同部位，喉癌分為聲門(mén)上癌、聲門(mén)癌和聲門(mén)下癌3型，最多見(jiàn)聲門(mén)癌，發(fā)病部位多在一側(cè)聲帶的前2/3，其次為發(fā)生于會(huì)厭的喉面及室?guī)У穆曢T(mén)上癌，聲門(mén)下者最少見(jiàn)。1．聲門(mén)上型 早期可無(wú)癥狀或出現(xiàn)喉部異物感或不適感，稍晚出現(xiàn)喉痛、吞咽痛和咳痰帶血絲，還可出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移性腫塊，多無(wú)聲音嘶??；晚期

29、出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,2．聲門(mén)型 早期出現(xiàn)聲嘶，進(jìn)行性加重，有時(shí)伴有咳嗽及少量帶血絲痰，很少疼痛，不影響吞咽功能；晚期因癌腫較大，患側(cè)聲帶固定，致聲門(mén)裂狹窄，發(fā)生呼吸困難，甚至窒息。還可出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移性腫塊或喉前包塊。3．聲門(mén)下型 早期可無(wú)明顯癥狀，有喉異物感、發(fā)聲費(fèi)力或有輕咳。發(fā)展到侵及聲帶，發(fā)生聲音嘶?。煌砥诳沙霈F(xiàn)呼吸困難及頸前淋巴轉(zhuǎn)移。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,分析：1、根據(jù)病史

30、，考慮診斷：喉癌。 依據(jù)：（1）聲音嘶啞一年，痰中帶血絲。（2）雙側(cè)聲帶前端有白色樣物，雙側(cè)聲帶前端及前聯(lián)合粘膜充血腫脹，左側(cè)聲帶前端粘膜稍有隆起，左聲帶固定，聲門(mén)閉合欠佳。（3）左頸部可捫及淋巴結(jié)腫大，大小約2cm×2cm×1cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,（四）診斷 對(duì)40歲以上，原因不明的聲音嘶啞者或有喉部不適，經(jīng)兩周以上治療無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)進(jìn)行間接喉鏡和纖維喉鏡檢

31、查，仔細(xì)觀察喉內(nèi)的各個(gè)部位，發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)』顧z明確診斷。X線喉側(cè)位片和喉斷層片，有一定診斷價(jià)值，CT掃描、MRI掃描可顯示喉癌的部位和范圍。晚期喉癌常有喉體活動(dòng)受限或固定，以及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析： 2、為進(jìn)一步確診，應(yīng)進(jìn)行（1）喉部活檢；（2）電子纖維喉鏡或纖維喉鏡；（3）喉部影像學(xué)檢查 CT和MRI。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,（五）治療 喉癌早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，治愈率較高，對(duì)其應(yīng)進(jìn)行綜合治療。根據(jù)病

32、變范圍，可行喉部分切除術(shù)或全喉切除術(shù)，輔以放療或化療。近年來(lái)，提倡在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，進(jìn)行喉的功能重建，以保存喉的部分生理功能。若有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移情況選不同形式的頸廓清除術(shù)。,耳鼻咽喉惡性腫瘤：喉 癌,早期聲門(mén)癌放療與手術(shù)效果相同。晚期喉癌或因其他原因不宜手術(shù)者，也可行放療?；焹H作為輔助治療或姑息療法。分析： 3、治療方案：（1）喉部分切除術(shù)加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（2）術(shù)后放療（3）化療及生物治療。,頸部腫塊,頸部

33、腫塊較常見(jiàn)，包括多種疾病，主要分為3大類(lèi)，即炎性腫塊、腫瘤及先天性腫塊。其中以惡性腫瘤占多數(shù)，而惡性腫瘤又以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌較多見(jiàn)。部位隱蔽的鼻咽、舌根、梨狀窩等處的癌腫，常以頸淋巴結(jié)腫大為其首發(fā)癥狀，必須仔細(xì)檢查才能找到原發(fā)癌。,頸部腫塊,頸部的分區(qū) 各種疾病出現(xiàn)頸部腫塊均有其特點(diǎn)，按腫塊的部位劃區(qū)描述如下（圖18-1）：1．舌骨上區(qū) 即頦下三角和下頜下三角區(qū)，多見(jiàn)于舌下腺和頜下腺的腫瘤和囊腫。,圖18-1 頸部應(yīng)

34、用解剖學(xué)分區(qū),頸部腫塊,2．舌骨下區(qū) 即頸動(dòng)脈三角和肌三角，常見(jiàn)為鼻咽癌向頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群轉(zhuǎn)移，咽及下咽癌常有頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中群轉(zhuǎn)移，其次為口咽、扁桃體和舌根部的癌轉(zhuǎn)移。肌三角常見(jiàn)頸段氣管周?chē)哪[塊，約占頸部腫塊的50%，主要為甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，其次為聲門(mén)下癌和頸段食管癌向氣管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。良性腫瘤中還有鰓裂囊腫、頸動(dòng)脈球體瘤和神經(jīng)膜瘤，見(jiàn)于頸動(dòng)脈三角區(qū)。甲狀舌骨囊腫位于甲狀軟骨和舌骨之間。,頸部腫塊,3．胸鎖乳突肌區(qū)

35、 該區(qū)上1/3的腫塊，常為鼻咽癌轉(zhuǎn)移，下1/3區(qū)的腫塊，常為喉及下咽癌的轉(zhuǎn)移，其次為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。4．頸外側(cè)三角區(qū) 該區(qū)被肩胛舌骨肌分為上方的枕三角和下方的鎖骨上窩。常見(jiàn)為喉、下咽癌及甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下群。鎖骨上窩的腫塊，也可來(lái)自胸、腹部的癌轉(zhuǎn)移，該區(qū)良性腫瘤少見(jiàn)。,頸部腫塊,二、診 斷 首先區(qū)分炎性腫塊、腫瘤和先天性腫塊，后者少見(jiàn)，再區(qū)分良性還是惡性腫塊。1．頸部炎性腫塊的特點(diǎn)：

36、 急性炎癥引起頸淋巴結(jié)腫大，常表現(xiàn)為局部紅、腫、觸痛顯著，經(jīng)抗生素治療效果明顯。慢性炎性腫塊，多為頸淋巴結(jié)核，常有肺結(jié)核病史，病期較長(zhǎng)，多數(shù)腫大淋巴結(jié)融合，軟硬度不一，較大淋巴結(jié)與皮膚粘連，局部有觸痛。,頸部腫塊,2．頸部良性腫塊特點(diǎn)： 腫塊發(fā)展慢，病程長(zhǎng)，多為單發(fā)，與周?chē)M織多無(wú)粘連，多數(shù)活動(dòng)度良好。囊腫表現(xiàn)為腫塊硬而光滑，局部皮膚正常，無(wú)觸痛。3．頸部惡性腫塊的特點(diǎn)：

37、腫塊發(fā)展快，病程短，腫大淋巴結(jié)為單個(gè)或多個(gè)，腫塊硬而光滑，多與周?chē)M織粘連，活動(dòng)受限或固定（晚期）；轉(zhuǎn)移癌約有70%在頭頸部可發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。,耳鼻咽喉—頭頸腫瘤：小結(jié),耳鼻咽喉腫瘤種類(lèi)繁多，部位隱蔽，容易誤診或漏診。乳頭狀瘤病因不確定，癥狀因部位而表現(xiàn)不同，治療為手術(shù)徹底切除，術(shù)后局部涂鴉膽子油或基底部作激光、冷凍等可減少?gòu)?fù)發(fā)。血管瘤按其臨床特點(diǎn)和組織結(jié)構(gòu)可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。治療可采用硬化劑注射、冷凍、激光或放療，

38、部分應(yīng)手術(shù)治療。鼻咽纖維血管瘤病因不明，主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)鼻出血及進(jìn)行性鼻塞等，治療以手術(shù)切除為主。耳鼻咽喉腫瘤種類(lèi)繁多，部位隱蔽，容易誤診或漏診。,耳鼻咽喉—頭頸腫瘤：小結(jié),上頜竇癌以鱗狀細(xì)胞癌最多，病因未明。主要表現(xiàn)為單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、血性涕伴有惡臭味；腫瘤侵犯上頜竇各壁可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，診斷依據(jù)病理學(xué)檢查。治療為采用手術(shù)、放療、化療等相結(jié)合的綜合治療方法。鼻咽癌是我國(guó)多發(fā)腫瘤之一，因其部位隱蔽、癥狀不明顯易漏診而延誤治療；病人多以頸

39、部包塊為首發(fā)癥狀就診。治療以放療為主。,耳鼻咽喉—頭頸腫瘤：小結(jié),喉癌是喉部最常見(jiàn)的腫瘤，其中尤以聲門(mén)癌最為多見(jiàn)。喉癌早期無(wú)特異性癥狀，對(duì)年齡超過(guò)40歲，有聲音嘶啞或喉部不適、異物感的均應(yīng)作詳細(xì)的喉鏡檢查；對(duì)可疑者應(yīng)取活檢明確診斷。喉癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血液轉(zhuǎn)移。喉癌采用以手術(shù)治療為主，術(shù)前或術(shù)后給予放療、化療等的綜合治療方案；對(duì)全喉切除的病人給予發(fā)音重建手術(shù)。頸部腫塊可按腫塊的部位劃分區(qū)為舌骨上區(qū)、舌骨下區(qū)、胸鎖乳突

40、區(qū)和頸外側(cè)三角區(qū)進(jìn)行描述，按腫塊的特點(diǎn)、區(qū)分其良惡性。,目標(biāo)測(cè)評(píng),一、填空題1．乳頭狀瘤切除后，局部涂 可防止復(fù)發(fā)。2．鼻咽纖維瘤的治療以 為主。3．鼻咽癌的好發(fā)部位是 ，可經(jīng) 孔導(dǎo)致顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。4．鼻咽癌的治療以 方法為主，護(hù)理診斷有 、 、 。5．聲門(mén)癌的主要癥狀是 。6

41、．頸部按腫塊的部位分 、 、 和 四個(gè)區(qū)。,目標(biāo)測(cè)評(píng),二、A型選擇題A1型題1、關(guān)于耳鼻咽喉乳頭狀瘤，正確的是 A 腫物淡紅色或紅色，呈乳頭狀 B 易出血 C 手術(shù)治療效果好 D 可癌變 E 以上都是2、聲門(mén)癌最早出現(xiàn)的癥狀 A呼吸困難

42、 B 咳血 C 喉痛 D 聲音嘶啞 E 吞咽困難,目標(biāo)測(cè)評(píng),3、喉癌最重要治療方法是 A 化療 B 心理治療 C 抗感染 D 手

43、術(shù)治療 E 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用4、鼻咽癌確診需 A 病理檢查 B 臨床表現(xiàn) C 有頸部腫塊 D CT檢查 E 詢問(wèn)病史,目標(biāo)測(cè)評(píng),A2型題 5、李某，男，65歲。聲音嘶啞四個(gè)月，呼吸困難7天，檢查：左側(cè)聲帶有乳頭狀腫物生長(zhǎng)，病理活檢為：喉鱗狀細(xì)胞癌。病人情緒低落，拒絕治療。該病人最主要的治療措施是：

44、 A 心理治療 B 抗感染 C 放療 D 化療 E 完善術(shù)前準(zhǔn)備,目標(biāo)測(cè)評(píng),A2型題 6、楊某，男，55歲。右側(cè)頸部無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大三個(gè)月。檢查：右頸側(cè)上部，乳突下方，胸鎖乳突肌上段前緣處有一3cm×2cm腫塊，無(wú)壓痛，質(zhì)韌，活動(dòng)度不良。該病人最可能的診斷是

45、： A 鼻咽癌 B 頸淋巴結(jié)炎 C 頸淋巴結(jié)核 D 頸部腫瘤 E 甲狀腺囊腫,目標(biāo)測(cè)評(píng),A3型題7～9題基于以下病例 張某，女，48歲。主訴回吸血性涕3個(gè)月，伴有頭痛、心情煩躁及失眠。檢查：鼻咽部檢查見(jiàn)咽后壁有一1.5cm×1cm腫物，表面粗糙，色澤蒼白，略隆起。 7、本病例最有可能的診斷

46、是 A 慢性咽喉炎 B 鼻咽癌 C 鼻咽纖維血管瘤 D 鼻乳頭狀瘤 E 都不是,目標(biāo)測(cè)評(píng),8、輔助診斷除外 A 鼻咽部腫物活檢 B 顱底X線攝片 C 顱底CT及MRI掃描 D 心理咨詢 E EB病毒VCA-IgA抗體測(cè)定9、當(dāng)前最主要

47、的治療措施是 A 心理治療 B 抗感染 C 放療 D 化療 E 完善術(shù)前準(zhǔn)備,目標(biāo)測(cè)評(píng),三、簡(jiǎn)答題 1．試述鼻咽癌的早期臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)？ 2．試述上頜竇癌侵犯各壁的情況？ 3．如何對(duì)頸部腫塊患者進(jìn)行健康教育？,,,學(xué)習(xí)快樂(lè)！,鼻咽癌臨床表現(xiàn)示意圖,,鼻咽癌頸淋巴結(jié)