耳鼻咽喉異物

1、耳鼻咽喉異物,授課講稿,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科教研室,外耳道異物鼻腔異物咽部異物食管異物呼吸道異物,外耳道異物,病因 外耳道異物常見(jiàn)于兒童將豆類(lèi)、小珠粒、火柴棒頭等各種小物塞入外耳道。成人可因創(chuàng)傷、彈片、泥土、木塊等，或耳病治療時(shí)誤留棉花、小紗條于外耳道。其它如夏季昆蟲(chóng)可爬入或飛入外耳道內(nèi)形成異物。,臨床表現(xiàn) 因異物種類(lèi)大小和部位而異。小而無(wú)阻塞、無(wú)刺激的異物，可長(zhǎng)期存留無(wú)任何明顯癥狀。較大異物或植

2、物性異物可遇潮濕而膨脹，阻塞外耳道影響聽(tīng)力及耳鳴等。嚴(yán)重者可致外耳道炎，出現(xiàn)耳痛。異物接近鼓膜可壓迫鼓膜致耳鳴、眩暈，活動(dòng)昆蟲(chóng)爬行騷動(dòng)時(shí)可引起難以忍受的不適，觸及鼓膜可致疼痛、耳鳴、甚至損傷鼓膜。檢查可見(jiàn)不同大小的異物存留于外耳道不同的位置。,治療 根據(jù)異物大小、性質(zhì)和部位，采用不同的取出方法。 （一）活動(dòng)而不膨脹的小異物，可用生理鹽水將異物沖出。但外耳道、鼓膜有損傷或穿孔禁用。 （二）植物性異物可在直視下用異物鉤或

3、耳刮匙取出，不宜用水沖洗，以免膨脹而取出困難。 （三）活動(dòng)的昆蟲(chóng)類(lèi)可先滴入油劑、酒精或乙醚使其死后用鑷、鉤或沖洗取出。,,注意事項(xiàng)： ①并發(fā)急性炎癥時(shí)，可先抗炎治療后再取出異物，若異物影響炎癥消退，可在消炎過(guò)程中酌情取出。 ②取異物時(shí)操作必須輕巧熟練，不得盲目強(qiáng)行取出,以免損傷外耳道皮膚及鼓膜.特別對(duì)圓形光滑異物如豆類(lèi)、玻璃珠等，切忌隨意用鑷、鉗夾取，以免將異物推向深部。 ③異物嵌頓于外耳道不易取出者

4、，如創(chuàng)傷進(jìn)入彈片等，可從耳后作乳突鑿開(kāi)術(shù)之切口，分離外耳道軟骨部，然后取出異物。 ④不合作兒童或異物嵌頓很緊難以取出者，可予以短暫的全身麻醉后取出。,鼻腔異物,病因 鼻腔異物以?xún)和嘁?jiàn)，當(dāng)其嬉戲時(shí)，將小物塞入鼻腔，或可因嘔吐或進(jìn)食時(shí)，噴嚏將食物從鼻咽部嗆入鼻腔。鼻衄時(shí)，常將草紙，棉花等止血物遺忘取出而存留鼻腔，鼻部手術(shù)中遺留敷料，鼻部外傷，彈片等異物嵌入鼻腔，此外還可見(jiàn)小水蛭吸入鼻腔成為異物等。,臨床表現(xiàn) 視異物

5、種類(lèi)不同。由于異物在鼻腔長(zhǎng)期存留引起鼻粘膜炎癥性腫脹、局部潰爛，表現(xiàn)一側(cè)鼻阻，流血性或粘膿性鼻涕且有惡臭。 檢查：患側(cè)鼻腔內(nèi)有大量膿性分泌物或膿血性分泌物，鼻腔粘膜紅腫、糜爛，有滲血或有肉芽生長(zhǎng)，用吸吮器將分泌物吸凈后，可見(jiàn)異物，其表面常附著污穢色膿液，惡臭味。如異物存留鼻腔時(shí)日已久，異物表現(xiàn)將有鈣鹽沉著，觸之有粗糙感，有時(shí)形成鼻石。,診斷 由于兒童病史敘述不清，不能單憑有無(wú)異物置入史來(lái)決定診斷。凡兒童單側(cè)鼻阻塞，流血或

6、臭涕者都應(yīng)考慮有異物可能。一般異物多存于下鼻甲前端，或與鼻中隔間，鼻鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)。若時(shí)間較長(zhǎng)，鼻腔充滿粘膿性分泌物，粘膜腫脹較重或出現(xiàn)肉芽、潰瘍時(shí)看不清異物，則難以檢查，而易于誤診。必須清潔后仔細(xì)檢查。 鼻腔水蛭異物，常附著鼻腔頂粘膜上不易發(fā)現(xiàn)。但若有反復(fù)鼻衄、鼻癢及異物在鼻內(nèi)爬動(dòng)感等癥狀時(shí)，必須充分收斂粘膜后，才較易見(jiàn)到棕色水蛭。,治療 確定診斷后應(yīng)看清異物位置、大小后方可取出。一般除不規(guī)則扁平片狀異物，如紙片、棉

7、片可用鑷出外，對(duì)圓形光滑異物切忌用鑷隨意夾取，以免將異物推向深處，或掉入鼻咽部，誤吸入氣管內(nèi)。 取出時(shí)間可用小圓形刮匙、鈍異物鉤、鼻鉗或以回旋針自制異物鉤自上方超過(guò)異物，鉤住異物后部，由后向前掏出。若異物太大不易取出，可取平臥頭低位，將異物推至鼻咽部，另一手指從口腔置入鼻咽部取出，但對(duì)此必須謹(jǐn)慎進(jìn)行。 水蛭異物可先用乙醚棉球塞于前鼻孔內(nèi)，或用2%的卡因腎上腺素棉片接觸水蛭后取出。 異物取出后，若鼻腔有炎癥應(yīng)

8、予以適當(dāng)處理。,咽部異物,咽部異物（foreign body in pharynx）多由于飲食時(shí)不小心，誤咽異物所致。最常見(jiàn)異物為魚(yú)刺、雞骨、棗核、竹刺等。異物多嵌頓于口咽及喉咽部，鼻咽部少見(jiàn)。,臨床表現(xiàn) 異物咽入咽部后，首先感到咽部刺痛，吞咽時(shí)加重。如病人主訴疼痛點(diǎn)在舌骨平面以上，常與異物所在處相符合。如主訴疼痛點(diǎn)位于甲狀軟骨下緣，分不清左右側(cè)，異物可能已進(jìn)入食管。若異物雖已自動(dòng)脫落，但粘膜已被擦傷，局部疼痛癥狀仍可持續(xù)1～2天

9、，其疼痛程度應(yīng)逐日減輕消失。,診斷 根據(jù)病史、癥狀及檢查不難診斷。咽部異物多見(jiàn)于扁桃體隱窩、舌根、會(huì)厭谷和梨狀窩等部位。細(xì)小魚(yú)刺常似唾液粘絲，容易混淆不清，應(yīng)反復(fù)仔細(xì)檢查。治療 口咽部異物可在直視下用鉗或鑷直接取出。喉咽部異物應(yīng)在間接喉鏡或直達(dá)喉鏡下用異物鉗取出。,食管異物,病因 食管異物（foreign body in esophagus）常發(fā)生于幼童及老人缺牙者，常因口中含物玩耍、飲食過(guò)快、囫圇吞咽、老人假

10、牙咀嚼時(shí)感覺(jué)不靈敏，或睡熟時(shí)松動(dòng)的假牙脫落而誤咽形成食管異物。 食管異物絕大多數(shù)發(fā)生在食管入口處或食管狹窄處。,臨床表現(xiàn) 主要是咽下困難。異物停留于食管由于機(jī)械性阻塞而影響吞咽，輕者如圓鈍異物或可稍進(jìn)流食或半流食飲食，重者則滴水難咽，常張口流涎，同時(shí)感胸骨后部有物阻塞。尖銳異物于頸前甲狀軟骨下或胸骨后發(fā)生疼痛。 小兒有較大的食管異物時(shí)，可壓迫氣管后壁發(fā)生呼吸困難，唾液流入氣管引起刺激性咳嗽等癥狀。,診斷

11、 根據(jù)病史、癥狀、檢查診斷不難。可囑患者作咽口水動(dòng)作，此時(shí)面部可立即出現(xiàn)特殊痙攣性的痛苦表情，轉(zhuǎn)頭縮頸，手扶痛處。 間接喉鏡檢查見(jiàn)到梨狀窩有唾液滯留，或杓狀軟骨呈水腫隆起，應(yīng)認(rèn)為有食管異物可能。 食管X線檢查，對(duì)金屬不透光異物或大塊致密骨質(zhì)可以確診，并可經(jīng)X線拍片定位。對(duì)較小、不顯影、非金屬異物可用鋇劑檢查，或加入棉絮纖維作透視定位。疑有食管穿孔時(shí)應(yīng)改用碘油。少數(shù)病例，尤其小兒X 線檢查未發(fā)現(xiàn) 異物，

12、但有明顯異物史，而且癥狀持續(xù)存在不能確診時(shí)，應(yīng)作食管鏡檢查。并發(fā)癥 尖銳異物可在短期內(nèi)發(fā)生食管穿孔，導(dǎo)致縱隔炎或膿腫，出現(xiàn)胸骨柄后疼痛加重，伴高熱。雖是光滑鈍性異物，但在較長(zhǎng)久滯留后，同樣可以造成穿孔。故凡有食管異物者，出現(xiàn)頸部皮下氣腫或縱隔氣腫即示食管已穿孔。尖銳異物嵌頓在食管第二狹窄外，穿破食管引起食管周?chē)撔愿腥?，?dòng)脈壁被侵蝕，破壞其彈性纖維而形成假性動(dòng)脈瘤，或尖銳異物直接刺傷大血管，發(fā)生致死性大出血死亡。少數(shù)

13、滯留較大異物，感染及肌層可引起食管瘢痕性狹窄。,治療 食管異物應(yīng)于食管鏡下取出，若異物存留時(shí)間較久，病人就診時(shí)極度衰竭、脫水、食管炎癥較重，應(yīng)先糾正全身情況，抗炎治療，待情況好轉(zhuǎn)再進(jìn)行食管鏡檢并取出異物。對(duì)特殊形狀、尖銳帶鉤異物，如假牙等應(yīng)先研究，設(shè)計(jì)取出方案后，再行手術(shù)取出，防止強(qiáng)拉硬拉造成食管粘膜損傷、穿孔等并發(fā)癥，如已有并發(fā)癥或異物插入主動(dòng)脈弓壓迫食管狹窄部位，危險(xiǎn)性大時(shí)，請(qǐng)胸外科開(kāi)胸取出。 手術(shù)后若有粘

14、膜損傷，應(yīng)禁食、或鏡下留鼻飼管，給大量廣譜抗生素。有穿孔者請(qǐng)胸外科協(xié)助處理。,呼吸道異物,呼吸道異物（foreign body in respiratory tract）是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥之一。多發(fā)生于5歲以下兒童，1～3歲占多數(shù)，若對(duì)某些異物誤診失治，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，必須特別重視。,病因 （一）兒童喜將小物置口中戲弄，磨牙尚未生出，不能細(xì)嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、歡笑、驚嚇時(shí)突然吸氣，稍有不慎即可

15、吸入呼吸道。 （二）異物本身光滑、體小質(zhì)輕，如瓜子、花生米、豆類(lèi)、小橡皮蓋、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。 （三）工作時(shí)的不良習(xí)慣，如制鞋工人將針、鞋釘、鈕扣等銜于齒間，偶一不慎，或突然說(shuō)話即將異物吸入。此外，在嘔吐、麻醉、中毒或患有神經(jīng)系疾病，以致咽喉反射受到抑制時(shí)也可造成。上呼吸道手術(shù)時(shí)器械零件脫落或切除組織滑脫，行上牙根管治療時(shí)亦偶有將器械吸入。異物位置 除較大而扁平異物可以嵌頓在聲門(mén)區(qū)外，絕大多數(shù)細(xì)小

16、異物都能進(jìn)入氣管、支氣管內(nèi)。早期異物可隨呼吸在氣管內(nèi)上下活動(dòng)，以后逐漸在支氣管內(nèi)嵌頓下來(lái)。右主支氣管幾為氣管之直接延續(xù)，管徑又較大，異物入氣管后可順流而下，故存留于右側(cè)較多。異物常隨咳嗽易變動(dòng)位置，手術(shù)前應(yīng)注意定位。,臨床表現(xiàn) 異物進(jìn)入下呼吸道的當(dāng)時(shí)有劇烈咳嗽，以后常有或長(zhǎng)或短的無(wú)癥狀期，故易于誤診。由于異物性質(zhì)、存留部位及形狀不同，癥狀也各異，現(xiàn)分述如下：（一）喉異物（foreign body in larynx）異物

17、入喉時(shí)，立即發(fā)生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣，而引起吸氣性呼吸困難及喘鳴，若異物停留于喉上口，則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞于聲門(mén)可立即窒息致死。（二）氣管異物（foreign body in trachea） 異物剛吸入，其癥狀與喉異物相似，以嗆咳為主。以后，活動(dòng)性異物隨氣流移動(dòng)，可引起陣發(fā)性咳嗽及呼吸困難，在呼氣末期于氣管處可聽(tīng)到異物沖擊氣管壁和聲門(mén)下區(qū)的拍擊聲。并在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動(dòng)感。由于氣管腔被異

18、物所占，或聲門(mén)下水腫而狹小，致呼吸困難，并可引起喘鳴。（三）支氣管異物（foreign body in bronchi） 早期癥狀與氣管異物相似。由于不同種類(lèi)異物可以出現(xiàn)不同癥狀。植物性異物，如花生米、豆類(lèi)，因含有游離脂酸、油酸，對(duì)粘膜刺激較大，常出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等急性支氣管炎癥狀。若為金屬異物，對(duì)局部刺激較小，如不發(fā)生阻塞，可存留在支氣管中數(shù)月而無(wú)癥狀。以后，由于異物嵌頓于支氣管而造成不同程度阻塞而出現(xiàn)不同癥狀。,

19、1．支氣管不完全阻塞 吸氣時(shí)氣管擴(kuò)大，空氣可進(jìn)入，呼氣時(shí)因支氣管縮小，呼出氣少，終致阻塞處遠(yuǎn)端氣體不斷增加，形成阻塞性肺氣腫。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)： ①呼吸時(shí)患側(cè)胸部運(yùn)動(dòng)受限制； ②患側(cè)呼吸音減低、語(yǔ)顫減弱、叩診呈鼓音； ③X線透視檢查可見(jiàn)心臟和縱隔向健側(cè)移位，橫膈平坦不支。在呼吸活動(dòng)時(shí)可見(jiàn)心臟及縱隔擺動(dòng)，即呼氣終末時(shí)，心臟及縱隔移向健側(cè)。吸氣時(shí)，由于健側(cè)壓力增加，心臟及縱隔再移向正中，可用此現(xiàn)象和阻塞

20、性肺不張相鑒別。,2.支氣管完全阻塞 呼氣、吸氣時(shí)空氣均無(wú)法通過(guò)，則阻塞處遠(yuǎn)端空氣逐漸被肺吸收，終于形成阻塞性肺不張。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限制，患側(cè)胸部平坦，呼吸音減弱或完全消失，語(yǔ)顫減弱，患側(cè)叩診呈濁音。X線透視可見(jiàn)心臟及縱隔向患側(cè)移位，不隨呼吸而移動(dòng)，患側(cè)橫膈上升，肋間隙縮小，肺陰影較密實(shí)。,診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史最為重要。異物通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入氣管，刺激聲門(mén)及呼吸道粘膜出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、甚至出現(xiàn)紫紺等癥狀異物吸入史。若有異

21、物吸入史者應(yīng)作進(jìn)一步檢查觀察。 若有異物吸入史，或疑有異物吸入史，雖無(wú)體征，或X線檢查陰性者，或有不明顯原因的支氣管阻塞以及久治不愈的急、慢性肺炎及肺不張的病人均應(yīng)考慮作支氣管鏡檢查，進(jìn)一步明確診斷。,治療診斷確定后應(yīng)迅速手術(shù)取出。氣管內(nèi)活動(dòng)異物，無(wú)明顯呼吸困難，可于直達(dá)喉鏡子下取出。支氣管內(nèi)異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難嚴(yán)重者，應(yīng)先作氣管切開(kāi)術(shù)，然后經(jīng)切口置入支氣管鏡取出。呼吸道異物停留時(shí)間較長(zhǎng)者常并發(fā)肺部感染，術(shù)