耳鼻咽喉損傷耳損傷臨床統(tǒng)計表明耳鼻咽喉

1、第八章　耳、鼻、咽喉損傷　　　　　　　第一節(jié)　耳損傷　　臨床資料統(tǒng)計表明耳、鼻、咽喉創(chuàng)傷占全部住院病人的3%，其中耳損傷占18%～20%，近年來有逐漸升高的趨勢。耳損傷是臨床法醫(yī)學鑒定工作中常見的損傷之一。同濟醫(yī)科大學法醫(yī)學系、法醫(yī)門診鑒定的全部案例中,耳損傷占3.2%。耳損傷即可導致毀容，也可引起聽力障礙。因此耳損傷是臨床法醫(yī)學的重點難點內(nèi)容之一。,一、概述,1.顳骨的解剖結(jié)構(gòu)(如圖)；2.耳解剖結(jié)構(gòu)(如圖)；3.耳的生理

2、功能⑴聽覺生理⑵平衡生理,4.耳損傷的癥狀⑴耳痛；⑵耳漏；⑶耳鳴；⑷眩暈；⑸聽力損害；,聽力損害,聽力損害是指聽覺系統(tǒng)不同部位由于各種原因損傷造成聽覺功能障礙。 聽覺功能障礙依據(jù)程度輕重而分為重聽和耳聾;凡聽力僅部分減退者稱重聽,若實用聽力幾乎全部喪失則稱為耳聾。但習慣上常統(tǒng)稱為耳聾 。,(1)聽力損害的分級:目前采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1964年公布的標準;是以純音測聽計測語言頻率(500Hz、

3、1kHz、2kHz)所得聽闕值的平均分貝（dB）分級。分貝數(shù) 程度 語言能懂度<26 正常 無明顯困難27~40 輕度 弱聲語言困難41~55 中度

4、 普通語言困難56~70 重度 大聲語言困難71~90 重度 喊叫放大聲可懂〉90 極度 大聲不能聽懂,(2)耳聾的分類:①傳音性耳聾:經(jīng)空氣傳導的聲音,由于外耳和中耳的損傷或病變引起阻礙,使其達到內(nèi)耳的聲能減低

5、,雖然內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)正常,但是細胞底部神經(jīng)末梢所受到的刺激微弱、因而產(chǎn)生的神經(jīng)沖動弱小,以致出現(xiàn)聽力減退,這種狀況稱為傳音性聾。傳音性耳聾多出現(xiàn)于:外耳道機械性堵塞、鼓膜穿孔、中耳積血、聽骨鏈斷離或骨折等情況。,②感音神經(jīng)性耳聾:由于臨床上常用的測聽法不易將感音性聾和神經(jīng)性聾截然分開,故稱為感音神經(jīng)性聾。感音神經(jīng)性聾又可分為:由耳蝸傷病引起的稱耳蝸性聾;由于螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)病變引起,稱為神經(jīng)性聾;因耳蝸核以上傳導束至皮層聽覺中樞病變引起

6、的聾,稱為中樞性聾。③混合性耳聾:聲音傳入和感受都出現(xiàn)障礙,損傷各病變存在于外耳、中耳和內(nèi)耳,具有傳音性耳聾和感音性耳聾兩者的特征。如鐙骨骨折破入前庭窗，顳骨骨折合并鼓膜破裂及聽神經(jīng)損傷等。,⑶聽力障礙的檢查方法:聽力障礙的檢查方法很多,但根據(jù)聲刺激發(fā)出后引起被檢者不同的反應(yīng)分為兩種,一種是觀察受檢者的主觀判斷后作出的反應(yīng),稱為主觀測聽法;另一種是不需要受檢者作出主觀判斷,也不受主觀意識所支配的反應(yīng),稱為客觀測聽法。,①主觀測聽法:有

7、許多種,主要包括耳語檢查,秒表檢查、音叉檢查、純音測聽法、語言測聽法以及一部分偽聾檢查方法,這些方法的檢查結(jié)果均受被檢者的主觀因素影響,以致檢查結(jié)果常常不能作為臨床法醫(yī)評定損傷程度的證據(jù)。,音叉試驗,音叉試驗是門診最常用的基本聽力檢查法。用于初步判定與鑒別耳聾性質(zhì)，但不能判斷聽力損失的程度。音叉檢查可驗證電測聽結(jié)果的正確性。 音叉檢測分為氣導檢測和骨導檢測。,常用的音叉為C調(diào)倍頻程五支一組的音叉，其結(jié)構(gòu)由兩個震動臂（

8、叉臂）和一個叉柄組成，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz，分別發(fā)出不同頻率的純音，其中最常用的是256Hz及512Hz。檢查時注意：①應(yīng)擊動音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導時應(yīng)把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導時則把柄底置于顱面；⑤振動的音叉不可觸及周圍任何物體。常用的檢查方法如下：,

9、音叉試驗的操作方法,1.檢查氣導 檢查者手持叉柄，向另一手掌的魚際肌或肘關(guān)節(jié)處輕輕敲擊叉臂，將振動的兩叉臂末端與耳道口置于同一平面1cm處呈三點一線。,2.檢查骨導 檢查者手持叉柄，向另一手掌的魚際肌或肘關(guān)節(jié)處輕輕敲擊叉臂，將叉柄末端的底部壓置于顱面骨上或骨竇區(qū)。,常用的檢查方法,1.林納試驗（Rinne test，RT）；2.韋伯試驗（Weber test，WT）；3.施瓦巴赫試驗（Schwabach test，S

10、T）；,傳導性聾和感音性聾音叉試驗比較結(jié)果,純音測聽試驗,純音聽力計是通過音頻振蕩發(fā)生不同頻率的純音，其強度(聲級)可以調(diào)節(jié)。用于測試聽覺范圍內(nèi)不同頻率的聽敏度，判斷有無聽覺障礙，估計聽覺損害程度，對耳聾的類型和病變部位作出初步判斷。純音聽力的結(jié)果是受試者自己判斷是否聽到耳機發(fā)出的聲音，以每個頻率能聽到的最小聲音為聽閾，將各頻率的聽閾在聽務(wù)坐標圖上連線，即聽力曲線。,傳導性耳聾,感音神經(jīng)性耳聾,混合性耳聾,②客觀測聽法:即測試被檢者聽覺

11、功能時不需要其主觀配合或做出測試反應(yīng)的方法。象聲導抗和電反應(yīng)測聽法是近幾十年發(fā)展起來的新的客觀測聽法,是利用中耳對聲波的阻抗現(xiàn)象和耳蝸、聽覺傳導路或皮層等生物電現(xiàn)象測試聽力?？陀^測聽法不僅不受被檢查者的主觀因素影響,也不受年齡、意識等方面的影響,結(jié)果比較精確可靠,是臨床法醫(yī)學鑒定工作中對聽力障礙進行損傷程度評定時必備的檢查方法,二、外耳損傷,1.耳廓挫傷 多因鈍性物體打擊或擠壓,有時也可因猛力擰外耳致。⑴輕度挫傷①臨床表現(xiàn)：②

12、法醫(yī)學鑒定：⑵重度挫傷①臨床表現(xiàn)：②損傷程度評定：,2.耳廓的切割傷及撕裂傷 口咬、切割、火器作用均可造成耳廓裂傷 ⑴臨床表現(xiàn)：輕者為一裂口，重者可致耳廓部分缺損甚至全部離斷 ；⑵法醫(yī)學鑒定：1）診斷要點：外傷史、臨床表現(xiàn)及法醫(yī)學檢查；2）損傷程度評定：①愈合后無明顯畸形，可根據(jù)創(chuàng)口長度評定為輕傷或輕微傷；②愈合后遺留有明顯耳廓畸形，可視其程度評定為重傷或輕傷；③只要造成單耳耳缺損50%或兩耳耳廓缺損超過一耳面積的60%

13、可評定為重傷；造成單耳耳缺損達50%或兩耳耳廓缺損超過一耳面積的15%可評定為輕傷。,3.外耳道損傷 輕度外耳道損傷較為常見，多因挖耳或器械操作不慎所致。嚴重外耳道損傷常為銳器、槍傷、電灼、燒傷及化學物質(zhì)腐蝕所致。⑴臨床表現(xiàn)：⑵輔助檢查：⑶法醫(yī)學鑒定：1）診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)；②CT：錯位的骨片。2）損傷程度鑒定：①外耳道狹窄可評定為輕傷；②雙側(cè)外耳道狹窄影響兩耳聽力減退在60dB可評定為重傷。,1.鼓膜損傷：多因間接或直接

14、外力損傷所致。前者多見于針、棒等戳傷及金屬碎屑、化學藥物損傷；后者多見于手掌磚塊及木扳的平面拍擊及爆炸等引起的氣壓劇變時。也可因顳骨縱行骨折等直接引起。⑴臨床表現(xiàn)：耳痛、耳鳴、聽力減退，外耳道少量出血和耳內(nèi)悶塞感，有時合并內(nèi)耳迷路震蕩，出現(xiàn)眩暈、惡心及混合性聾。 鼓氣耳鏡檢查：鼓膜多呈不規(guī)則形或裂隙狀穿孔，多發(fā)生在鼓膜緊張部，外耳道可有血跡或血痂，穿孔邊緣可見少量血跡。若出血量多或有水樣液流出，示有顳骨骨折或顱底骨折所致的腦脊

15、液耳漏。耳聾屬傳導性聾。,三、中耳損傷,⑵輔助檢查：①聲阻抗；②純音聽力計檢查；③鼓膜照相⑶法醫(yī)學鑒定：1）診斷要點：①臨床表現(xiàn)；②檢耳鏡所見；③聲阻抗；④鼓膜照相。2）損傷程度鑒定：輕傷⑷外傷性鼓膜穿孔與炎癥性鼓膜穿孔的鑒別,外傷性鼓膜穿孔與炎癥性鼓膜穿孔的區(qū)別,2.聽骨鏈損傷 多與嚴重的外耳損傷或顳骨骨折同時發(fā)生，少數(shù)可因挖耳、爆炸及掌摑所致。⑴臨床表現(xiàn)：耳痛、耳聾，鼓膜可有撕裂。聽力檢查為傳音性聾，但不超過60d

16、B。⑵輔助檢查：①純音聽力計檢查：傳導性耳聾；②聲阻抗：可表現(xiàn)為聲順值增大。③X線：顯示患側(cè)乳突模糊，④CT：可見聽骨鏈骨折、脫位。,⑶法醫(yī)學鑒定：1）診斷要點：①外傷史；②臨床表現(xiàn)；③聽力檢查示傳音性耳聾；③聲阻抗；⑤CT。2）損傷程度鑒定：聽力喪失達40dB以上——輕傷。在嚴重的鐙骨骨折中，鐙骨底可被壓入前庭窗內(nèi)而損傷內(nèi)耳，或因合并顱腦外傷而累及內(nèi)耳，則產(chǎn)生感音性聾，此時損傷程度評定應(yīng)根據(jù)聽力喪失的程度綜合評定。,3.

17、乳突損傷　　　　 多因撞擊〈如交通事故)或石塊、棍棒等鈍性物體打擊所致，也可為火器和銳器損傷所致。乳突部損傷輕者僅限于乳突部,重者可波及外耳道、鼓室、面神經(jīng),甚至腦組織。若為火器傷,多造成盲管傷及異物存留。乳突部火器傷多較嚴重,常因合并腦組織、腦血管損傷而危及生命。乳突損傷后除進行一般檢查外,應(yīng)拍攝頭顱X線片,以了解損傷程度和范圍,明確有無異物存留。傷后如立即出現(xiàn)面癱者,傷情多數(shù)較重。,四、內(nèi)耳損傷與顳骨骨折,

18、,1.顳骨骨折⑴顳骨骨折的類型：臨床上通常以骨折線與巖部長軸的關(guān)系,將顳骨骨折分為三種類型。①縱形骨折：最多見,約占顳骨骨折的70%~80%,多因顳頂部受暴力作用所致。骨折線與巖部長軸平行，常起自顳骨鱗部,通過外耳道后上壁、中耳頂部,沿頸動脈管至顱中窩底的棘孔或破裂孔附近，因骨折線多在骨迷路前方或外側(cè)穿過,故主要傷及中耳。外耳道皮膚及鼓膜常被撕裂和出血,30%有傳音性耳聾,約20%可發(fā)生面癱,但屬暫時性,可逐漸恢復。有時骨折可累及顳

19、頜關(guān)節(jié);約有20%的縱形骨折可兩側(cè)同時發(fā)生。,②橫形骨折:比縱形骨折少見,約占顳骨骨折的20%,多由額部或枕部受暴力致頭顱壓縮性損傷引起。骨折線與巖部長軸垂直，常起自顱后窩的枕骨大孔,橫過巖錐到顱中窩。有的經(jīng)過舌下神經(jīng)孔及巖部的管孔(如頸靜脈孔)個別可經(jīng)內(nèi)耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折線可通過內(nèi)耳道或骨迷路,還可將鼓室內(nèi)壁、前庭窗、蝸窗撕裂。故常有耳蝸、前庭及面神經(jīng)受損癥狀。如感音性聾、眩暈、自發(fā)性眼震、面癱和血鼓室等。面癱的發(fā)生率

20、約占50%,且不易恢復。,③混合性骨折:更少見,常由于顱骨多發(fā)性骨折,以至顳骨同時發(fā)生縱形與橫形骨折,即造成鼓室、迷路骨折,出現(xiàn)中耳及內(nèi)耳受損傷癥狀。,⑵臨床表現(xiàn)：顳骨骨折傷及中耳或內(nèi)耳者，病人常有耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生。首見體征為內(nèi)耳出血。如鼓室未破裂，則因鼓室積血而使鼓膜呈藍色；鼓膜破裂者則血從外耳道流出。如硬腦膜和鼓膜同時撕裂，則發(fā)生腦脊液耳漏。第七、八腦神經(jīng)受損，則有面癱與內(nèi)耳機能喪失，舌前2/3味覺也可缺失。

21、⑶輔助檢查：①CT：尤其是三維CT,可清楚的看到骨折線的走行；②.MRI：可見漏道；③化驗：耳鼻漏。,⑷法醫(yī)學鑒定：①診斷要點：1）外傷史；2）臨床表現(xiàn)；3）輔助檢查。②顳骨骨折損傷程度的鑒定： 單純顳骨骨折者屬輕傷；橫行骨折因常累及內(nèi)耳,遺留嚴重的感音性聾難以恢復,客觀聽力檢查聽力喪失大于90dB,應(yīng)評定為重傷。同時,顳骨橫行骨折也常引起不易恢復的面癱，就應(yīng)亦評定為重傷；伴有腦脊液漏長期不愈合，應(yīng)評定為重傷。,2.迷

22、路震蕩　顱腦外傷、腦震蕩常易發(fā)生迷路損傷,約40%的腦震蕩者有耳損傷癥狀。耳廓部受手掌猛擊或爆震傷時,引起空氣氣壓劇變或強烈震動,經(jīng)鼓膜、聽骨傳至內(nèi)耳,可導致迷路損傷,根據(jù)發(fā)生原因不同,可將迷路震蕩分下述二種類型。,(1)中樞性迷路震蕩:常為腦震蕩的并發(fā)癥,由于顱腦外傷后,顱內(nèi)血管擴張、淤血、腦水腫致腦脊液循環(huán)障礙,顱內(nèi)壓升高,使腦干的前庭核或耳蝸核受到刺激而產(chǎn)生一系列癥狀。如傷后出現(xiàn)頭痛、眩暈、失眼、焦慮、注意力不集中及其他精神癥狀。

23、前庭功能檢查可發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫、位置性眼球震顫或異常的誘發(fā)性眼球震顫等。,(2)周圍性迷路震蕩:強烈的爆震或外傷造成迷路末梢器損傷時,出現(xiàn)周圍性迷路震蕩。傷者表現(xiàn)為患側(cè)聽力突然下降、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)、眩暈和眼球震顫等。耳聾為混合性或感音性。,2.1法醫(yī)學鑒定：(1)外傷史；(2)臨床表現(xiàn)；(3)合并腦震蕩情況；(4)臨床治療情況。2.2損傷程度評定：迷路震蕩:伴有腦震蕩的迷路震蕩患者,其預后與腦外傷程度有關(guān),年輕人預后較佳。如客觀癥狀

24、于5~6周內(nèi)逐漸消失者可評為輕微傷;若癥狀持續(xù)半年以上不愈,可評為重傷。,五、聽力障礙的法醫(yī)學鑒定：,對聽力障礙損傷者進行法醫(yī)學鑒定主要解決下述幾個問題:1.判定有無聽力障礙:耳部或頭部損傷均可造成聽力障礙,傷后自述有聽力障礙者是否真有聽力障礙,需要通過聽力檢查予以確定。在法醫(yī)學鑒定聽力障礙時,只能以客觀聽力檢查的結(jié)果為依據(jù)。 2.聽力障礙與損傷因果關(guān)系的判定:是法醫(yī)學鑒定的重點和難點問題.也是被鑒定雙方容易產(chǎn)生爭議的問題。,2.1

25、.年齡問題；2.2職業(yè)問題 ；2.3藥物問題 ；2.4疾病與此次損傷的關(guān)系 ；2.5突聾與外傷的關(guān)系；2.6癔病性聾與外傷的關(guān)系；,突發(fā)性聾（idiopathic sudden sensorineural hearing loss）突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，多在三日內(nèi)聽力急劇下降。確切病因尚不清楚，目前認為可能與病毒感染、迷路水腫、血管病變和迷路窗膜破裂有關(guān)。我國有學者提出，鐵代謝障礙可能是其發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)之一。為

26、此,外傷可作為本病發(fā)病的誘因,不進行損傷程度評定。本病的臨床特征為：①突然發(fā)生的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，常為中或重度；②原因不明；③可伴耳鳴；④可伴眩暈、惡心、嘔吐，但無反復發(fā)作；⑤除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀；⑥單耳發(fā)病居多，亦可雙側(cè)同時或先后受累，雙側(cè)耳聾則往往以一側(cè)為重。,,功能性聾(hmctionalhearing loss)又稱心理性聾、非器質(zhì)性聾、癔癥性聾、假性器質(zhì)性聾、假性神經(jīng)性聾、精神性聾等,由精神心理性因素

27、引起。但緩慢發(fā)病者可能無明確精神心理創(chuàng)傷病史。臨床表現(xiàn)一般特點如下:①多為雙耳突然或緩慢起病:②有明顯精神紊亂:③全聾者耳蝸眼瞼反射消失:④可伴外耳麻木:⑤睡眠中耳聾繼續(xù)存在:⑥語聲不因耳聾而改變:⑦測試時回答問題刻板、緩慢:⑧前庭功能正常:⑨可伴有視覺障礙:⑩治療效果之佳出人意外。鑒別診斷應(yīng)包括突發(fā)性聾、偽聾、夸大性聾等。對有伴發(fā)癥狀者必須排除器質(zhì)性病變?nèi)绨d癇、心血管疾病、顱內(nèi)占位性病變等。診斷應(yīng)注意收集有關(guān)精神心理創(chuàng)傷病史。純音測聽

28、檢查多為雙耳重度聾或全聾,緩慢發(fā)生者可能為單側(cè)發(fā)病。聲導抗測試、腦干聽覺誘發(fā)電位等客觀測聽多無異常發(fā)現(xiàn)。,聽力損害損傷程度的法醫(yī)學鑒定：重傷： 損傷后，一耳語音聽力減退在91分貝以上； 損傷后，兩耳語音聽力減退在60分貝以上。輕傷： 耳損傷造成一耳聽力減退達41分貝，兩耳聽力減退達30分貝。,聽力損害鑒定時不論是進行損傷程度或傷殘鑒定，均應(yīng)在傷情穩(wěn)定后才能進行，一般在傷后三個月進行為宜。,案

29、例討論,某女，60歲，紡織工人。購物時與售貨員發(fā)生爭執(zhí)，右耳部被對方用木板擊傷，傷后自覺聽力下降，無耳鳴、眩暈，檢查見：右顳部腫脹，右耳鼓膜緊張部有一棱形穿孔，周邊附有血痂，鑒定時檢查見左耳鼓膜穿孔未愈，ABR檢查結(jié)果示右耳聽力91dB以上。公安機關(guān)要求鑒定右耳損傷程度，請做出可能的鑒定結(jié)論，并簡要說明根據(jù)。,,,,,,,聲音傳入內(nèi)耳的途徑,①空氣傳導（air conduction，AC）聲波→耳廓→外耳道→鼓膜→鼓室→前庭窗空氣震

30、動 傳聲變壓 （外耳） （中耳）→外、內(nèi)淋巴→螺旋器→聽神經(jīng)→聽覺中樞液體流動 感音 N沖動 綜合分析 （內(nèi)耳）,,②骨傳導（bone conduction,BC） 聲波經(jīng)顱骨傳入內(nèi)耳的途徑，主要指聲波引起的振動經(jīng)顱骨傳入，使耳蝸內(nèi)的淋巴液產(chǎn)生

31、波動，刺激基底膜上的螺旋器產(chǎn)生神經(jīng)沖動。,,半規(guī)管：主要感受正負角加速度的刺激；球囊：主要感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的張力；橢圓囊：主要感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。,,第二節(jié) 鼻損傷,一、概 述. 　鼻包括外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。外鼻位于面部中央,呈三邊椎體型。上端位于兩眼之間,連于額部稱鼻根。下端向前突起稱鼻尖。鼻根和鼻，尖之間為鼻梁。

32、鼻梁兩側(cè)為鼻背。鼻尖兩旁的半圓形隆起且目部分稱鼻翼。鼻尖向下與上唇相連的部分稱鼻小柱,鼻小柱兩側(cè)為左、右前鼻孔。鼻腔為一狹長腔隙,頂窄底寬。前起前鼻孔,后止后鼻孔通鼻咽部。鼻腔被鼻中隔分為左右兩側(cè),每側(cè)鼻腔又分鼻前庭及鼻腔本部兩部分。鼻腔主要有呼吸、嗅覺和共鳴等功能,鼻竇為鼻腔周圍的骨內(nèi)含氣空腔。共有四對,即上頜竇、前后組篩竇、額竇及蝶竇。外鼻突出于面部中央。易遭受損傷。引起鼻損原因較多,比如鈍器的打擊、碰撞、摔踩、銳器的切割、火器及化

33、學性損傷,也時有鼻咬傷的報道。,二、外鼻損傷,1.外鼻挫傷及挫裂創(chuàng) 外鼻突出于面部中央,易遭受外力打擊而造成挫傷甚至挫裂創(chuàng),比如拳擊、鈍器打擊,可發(fā)生外鼻任何部位的皮膚擦傷、皮下出血、軟組織青紫腫脹、單純的擦傷及挫傷,?？勺孕杏?。如挫裂創(chuàng)愈合后常留下明顯疤痕。法醫(yī)學鑒定：,2.鼻骨骨折　　 鼻骨骨折是常見的鼻外傷類型之一，由鈍性暴力直接打擊所致,如外鼻部遭受拳擊或棍棒打擊常造成鼻骨骨折。由于鼻骨上部厚而窄,下

34、部薄而寬。故鼻骨骨折多發(fā)生在下部。外鼻抵抗正面暴力的能力較強,因此鼻側(cè)面遭打擊易引起鼻骨骨折。老年人發(fā)生鼻骨骨折多為粉碎性,而青年人的鼻骨骨折常為大塊骨片脫位。鼻骨骨折后局部出現(xiàn)疼痛腫脹。有移位時外鼻可出現(xiàn)畸形。 診斷鼻骨骨折主要依靠側(cè)位的X線片，必要時可進行X線軸位或斷層拍片和CT檢查。法醫(yī)學鑒定：,3.外鼻切割創(chuàng)　　在顏面部的銳器損傷中,常造成外鼻的切割創(chuàng),創(chuàng)緣整齊,有時創(chuàng)口哆開,或一側(cè)創(chuàng)壁呈瓣狀。有時鼻尖部完全被

35、削掉,外鼻的切割創(chuàng)時創(chuàng)口有大量出血。創(chuàng)口愈合后常留下明顯疤痕甚至部分組織缺損。法醫(yī)學鑒定4.鼻咬傷　　在臨床法醫(yī)學鑒定工作中時有鼻咬傷的案例發(fā)生。多數(shù)被咬創(chuàng)口的創(chuàng)緣不整齊,可見牙咬痕,創(chuàng)口出血量大。少數(shù)案例沿鼻兩側(cè)鼻唇溝完全被咬下,在這種情況.下,應(yīng)趕快送醫(yī)院進行鼻再植手術(shù),可取得較滿意的治療效果。法醫(yī)學鑒定,三、鼻竇骨折,由于鼻竇存在于額骨、上鎖骨、蝶骨等骨內(nèi),且竇壁骨質(zhì)較薄,當顏面部遭受鈍性暴力.打擊或碰撞、銳器刺傷、火器傷等

36、可傷及上述諸骨引起鼻竇的損傷。鼻竇損傷最常見為鼻竇骨折,特別是額竇骨折和上領(lǐng)竇骨折及篩竇骨折。額竇骨折可分為前壁骨折、后壁骨折及鼻額竇骨折三種,每個部位的骨折又可分為線形骨折,凹陷骨折及粉碎性骨折。額竇骨折早期可出現(xiàn)竇內(nèi)充滿血液或血塊,腦脊液鼻漏及氣腦。受傷一周后可因感染引起額竇炎和骨髓炎,至晚期可出現(xiàn)額部凹陷性畸形、鼻竇管狹窄等。頜面部骨折常并發(fā)上領(lǐng)竇前壁.凹陷性骨折,由于傷者常發(fā)生眶周組織水腫及眼險腫脹,上頒竇骨折常被掩蓋。由于篩骨

37、篩板與腦膜緊密附著,篩竇骨折時常并發(fā)腦膜撕裂,出現(xiàn)腦脊液鼻漏。法醫(yī)學鑒定,第三節(jié)　咽喉損傷一、概述,咽喉位置較深，特別是喉前上有下鎖骨，后有頸椎保護,因此咽喉單獨受傷的機會不多見，但常與口腔頒面部、頸部等處損傷同時發(fā)生。根據(jù)損傷部位有無皮膚及軟組織破裂，咽喉損傷可分為單純性咽喉損傷、開放性咽喉損傷和咽喉腔內(nèi)部損傷三種類型。,1.單純性咽喉損傷　因咽喉位置較深,不易遭受外部暴力作用形成挫傷。而喉外部，受到撞擊、擠壓等鈍器打擊時,往往

38、出現(xiàn)喉挫傷。頸部的扼、勒時也可累及喉,造成喉挫傷;輕度喉挫傷可引起粘膜水腫及粘膜下出血,如果外界暴力作用更強時,可引起舌骨、甲狀.軟骨和環(huán)狀軟骨發(fā)生骨折,以甲狀軟骨骨折最多見,舌骨及環(huán)狀軟骨骨折較少。甲狀軟骨.骨折常見于中央部,骨折線多呈縱形,環(huán)狀軟骨骨折多發(fā)生于后部,舌骨骨折最易出現(xiàn)在.中部及大角處。當喉受到來自正前方的外力打擊時,因后有頸椎,喉被擠壓在中間,傷情往往比較嚴重。如外力來自喉外側(cè)方向,由于喉可向?qū)?cè)移動,受傷一般較輕。喉

39、受傷后若繼發(fā)感染,則可并發(fā)軟骨膜炎和軟骨壞死。喉挫傷者可出現(xiàn)局部疼痛、痰中帶血、聲嘶、吞咽困難,甚至呼吸困難等癥狀。體格檢查時可見頸部皮膚痕斑和血腫;如有皮下氣腫時,則在腫脹區(qū)可摸到捻發(fā)感g(shù)喉部觸診有不同程度的壓痛。有時喉結(jié)可完全消失,可觸及軟骨碎片,間接喉鏡檢查常見喉粘膜出血、水腫或喉腔變形。X線片可顯示喉部軟組織腫脹及骨折部位。,2.開放性咽喉損傷　　開放性咽喉損傷多見于銳器傷,如納頸、刀割創(chuàng),以聲門上區(qū)損傷多見,而刺創(chuàng)及剪創(chuàng)則以環(huán)

40、狀軟骨或氣管上段受傷者較多?；鹌髦饕亲訌椇蛷椘瑩p傷,子彈創(chuàng)多為貫通創(chuàng),有時為盲管創(chuàng),損傷范圍較局限;彈片引起損傷范圍較大,有時可將整個喉頭擊碎,以致大出血,或呼吸困難急救不及而死亡。開放性咽喉損傷的臨床表現(xiàn).因外傷的部位、程度的輕重、范圍的大小不同而不同,若累及聲門或聲門下區(qū),由于損傷聲帶或喉返神經(jīng),常出現(xiàn)聲嘶甚至不能發(fā)聲。喉部貫通創(chuàng)可出現(xiàn)皮下氣腫。有時傷者因軟骨骨折、喉粘膜出血、腫脹或由于氣管、支氣管內(nèi)血液聚積,可引起呼吸困難。咽喉

41、部開放性.損傷在急性期常因出血性休克、呼吸道梗阻引起窒息而危及生命。晚期因喉腔狹窄而影響.呼吸功能,聲帶損傷造成難以恢復的聲嘶或失聲。,3.咽喉腔內(nèi)部損傷　致傷物經(jīng)過口鼻等器官后直接作用于咽喉腔內(nèi)表面造成的損傷稱為咽喉腔內(nèi)部損傷。多見于器械或異物對咽喉腔的直接損傷,或高溫物體和化學物質(zhì)作用于咽喉內(nèi)壁所造成的損傷。常與上腭部及上呼吸道燒、燙傷同時發(fā)生,當高溫的氣體液體或有刺激性的化學物質(zhì)吸入后,咽喉部和下呼吸道粘膜發(fā)生充血、水腫,嚴重時粘

42、膜廉爛、潰瘍,甚至出現(xiàn)壞死。咽喉腔內(nèi)部損傷的傷者感咽喉疼痛,進食困難,還可出現(xiàn)咽喉阻塞癥狀。體檢時可發(fā)現(xiàn)口腔、鼻腔和咽喉部粘膜充血、水腫,嚴重者表面覆蓋膜狀物。覆蓋物的顏色、形狀與致傷物種類有關(guān),如硫酸灼傷者為黑色。堿性物質(zhì)灼傷呈灰白色。高溫或有毒液體、氣體造成的咽喉燙傷或燒灼傷,程度輕者一般能恢復正常,重者在急性期.可因呼吸困難或中毒嚴重危及生命。在晚期由于咽喉部疤痕引起狹窄而影響咽喉的功能。,二、法醫(yī)學鑒定,1.損傷的認定　　　

43、 咽喉部的器質(zhì)性損傷,如骨折、軟組織的銳器傷、灼燙傷及咽喉狹窄等認定多無困難?！?咽喉損傷后出現(xiàn)聲音嘶啞或失音的認定,有一定的困難,鑒定時必須對咽喉部詳細檢查,并進行喉部肌電圖檢查,可查出聲音嘶啞或失聲是肌源性或神經(jīng)性損傷所致。若以上檢查均無異常,則為非器質(zhì)(功能)性的,此時需與癔癥和,詐病相鑒別。,2.損傷程度評定　　 咽喉部損傷導致呼吸困難、或癲痕愈合狹窄致吞咽因難和喉損傷致不能恢復的失音、嚴重嘶啞等屬重傷。咽喉部骨折錯位