中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南ppt課件

1、中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南,2018年3月30日重癥醫(yī)學(xué)科,1,定義,顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ）,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,2,,自發(fā)性ＳＡＨ，是一種常見(jiàn)且致死率極高的疾病，病因主要是動(dòng)脈瘤，約占全部病例的８５％左右,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,3,,近年來(lái)，血管介入技術(shù)、診斷方法與圍手術(shù)期處理

2、均有較大進(jìn)展。但是ＳＡＨ 患者的預(yù)后仍然較差，病死率高達(dá)４５％，且存活者的殘障率也較高。存活者中５０％留有殘疾，動(dòng)脈瘤治療后出院回家的患者中６４％的生活質(zhì)量未恢復(fù)到病前水平。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,4,流行病學(xué),使用磁共振血管成像技術(shù)（ＭＲＡ）檢查８ ６８０ 例無(wú)癥狀人群發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤發(fā)病率為７％，而具有ＳＡＨ 家族史的人， 動(dòng)脈瘤的發(fā)病率升高至１０.５％,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,

3、5,急診診斷、評(píng)估和處理,大多數(shù)ＳＡＨ 患者因劇烈頭痛急診就醫(yī)。頭痛、腦膜刺激征陽(yáng)性及頭顱ＣＴ 提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn),中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,6,影像學(xué)檢查,頭顱ＣＴ 平掃ＣＴＡ：ＣＴＡ 診斷動(dòng)脈瘤的敏感度為７７％ ～１００％調(diào)查發(fā)現(xiàn)８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 與ＤＳＡ 效果相同。經(jīng)ＣＴＡ 檢查后再行ＤＳＡ檢查，７４％的患者結(jié)果相同。因此，憑ＣＴＡ 結(jié)果施行常規(guī)手術(shù)的做法是合理的，

4、若因未行ＤＳＡ 而耽擱手術(shù)的做法缺乏依據(jù)。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,7,影像學(xué)檢查,ＭＲＩ 和ＭＲＡ，但ＭＲＡ 無(wú)需碘造影、無(wú)離子輻射，適用于孕婦，可用于ＳＡＨ 的病因篩查ＤＳＡ：ＤＳＡ 是明確ＳＡＨ 病因、診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,8,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腰椎穿刺檢查,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,9,診斷和鑒別診斷,ＳＡＨ 需要與

5、腦膜炎、偏頭痛發(fā)作鑒別此外，有些顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，ＣＴ 掃描有縱裂或橫竇區(qū)域的高密度影，容易誤判為ＳＡＨ。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,10,病情評(píng)估和臨床分級(jí),中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,11,病情評(píng)估和臨床分級(jí),中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,12,ＳＡＨ 診斷和處理流程圖,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,13,ＳＡＨ 的監(jiān)測(cè)和一般處理

6、,呼吸管理血壓管理 一項(xiàng)綜述分析發(fā)現(xiàn)服用降壓藥的患者其再出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再出血可能與血壓波動(dòng)的關(guān)系較血壓本身更密切。保持在收縮壓＜１６０ ｍｍＨｇ 和平均動(dòng)脈壓＞９０ ｍｍＨｇ（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ 級(jí)證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,14,ＳＡＨ 的監(jiān)測(cè)和一般處理,心電監(jiān)護(hù) ６６％出現(xiàn)心電圖異常，主要表現(xiàn)為ＳＴ 段抬高、水平下移或Ｔ 波深度倒置，心電圖異常與預(yù)后顯著相關(guān) 。因此建議對(duì)于急性ＳＡＨ患者，應(yīng)重視心電監(jiān)

7、護(hù)，采取積極的預(yù)防措施，保護(hù)心功能，改善患者的預(yù)后。（Ⅱ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,15,ＳＡＨ 的監(jiān)測(cè)和一般處理,水電解質(zhì)平衡 ＳＡＨ 后發(fā)生低鈉血癥的概率約為１０％ ～３０％。２ 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明了氟氫可的松可糾正低鈉血癥及體液平衡。另一項(xiàng)回顧性研究提出３％的氯化鈉溶液可有效改善低鈉血癥，５％的白蛋白也有同樣的作用,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,1

8、6,其他并發(fā)癥,發(fā)熱是ＳＡＨ 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但亞低溫治療卻未能顯示改善預(yù)后的治療作用。血糖的增高也是ＳＡＨ 患者預(yù)后不良的相關(guān)因素。控制血糖能改善預(yù)后。一般建議空腹血糖控制在１０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。深靜脈血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ 尤其是有意識(shí)障礙的危重患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。但是預(yù)防血栓需要使用低分子肝素的時(shí)間應(yīng)控制在動(dòng)脈瘤手術(shù)或栓塞１２ ｈ 以后。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,17,動(dòng)脈瘤介入,動(dòng)脈瘤介入治療

9、 介入治療２ 個(gè)月內(nèi)的病死率及致殘率總和為２５.４％。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,18,動(dòng)脈瘤手術(shù)治療,動(dòng)脈瘤手術(shù)治療 Ｂｒｉｌｓｔｒａ 等 研究發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可使再出血風(fēng)險(xiǎn)下降１９％國(guó)際合作動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)研究 顯示ＳＡＨ 的手術(shù)時(shí)間與術(shù)前再出血密切相關(guān)，延遲手術(shù)影響預(yù)后。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,19,手術(shù)與栓塞治療的比較,如何選擇動(dòng)脈瘤治療的方法

10、 大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其形態(tài)不一，所以使用彈簧圈栓塞有一定困難，而外科手術(shù)夾閉的治療效果則相對(duì)較其他部位更好。 大腦后循環(huán)動(dòng)脈瘤尤其是基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤則較難手術(shù)治療，這些部位的動(dòng)脈瘤用彈簧圈栓塞更佳。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,20,手術(shù)與栓塞治療的比較,大面積的實(shí)質(zhì)血腫具有占位效應(yīng)時(shí)，醫(yī)生會(huì)傾向于用開(kāi)顱減壓術(shù)去除血腫以降低顱內(nèi)壓若是神經(jīng)功能較差或有明確的腦腫脹但沒(méi)有占位效應(yīng)的患者，醫(yī)生會(huì)傾

11、向于介入治療,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,21,,目前比較介入與手術(shù)治療效果的大型、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是ＩＳＡＴ，從９ ５５９ 例ＳＡＨ 患者中入選２ １４３ 例，術(shù)前評(píng)估，然后隨機(jī)分為介入或手術(shù)治療組，１ 年后評(píng)估。下面為兩組比較的結(jié)果。但這些結(jié)果的前提是患者年輕、清醒、為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，尚不能普及到其他不同情況。１.病死率：兩組沒(méi)有明顯差異（介入組和手術(shù)組分別為：８.１％、１０.1％）。,中華神經(jīng)科雜志20

12、16，49（3）：182-191,22,,２．致殘率：手術(shù)組高于介入組（分別為２１.６％、１５.６％），綜合顯示手術(shù)治療比介入治療可能帶來(lái)更高的致死、致殘率（分別為３０.９％、２３.５％，絕對(duì)危險(xiǎn)增加７.４％，P ＝０.０００ １）。３.再出血率：介入組為２.９％，而手術(shù)組為０.９％。４.未完全性閉塞率及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率：手術(shù)組均顯著低于介入組。５.手術(shù)時(shí)間：理論上，介入治療可在診斷性造影的同時(shí)進(jìn)行，既節(jié)省時(shí)間也不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。介入治療

13、距發(fā)病的平均時(shí)間為１.１ ｄ，而外科手術(shù)為１.８ｄ。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,23,推薦意見(jiàn),（１）外科手術(shù)夾閉或彈簧圈栓塞均可降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（２）應(yīng)盡可能選擇完全栓塞治療動(dòng)脈瘤（Ⅰ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（３）動(dòng)脈瘤的治療方案應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科與神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情與動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定（Ⅰ級(jí)推薦，Ｃ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-

14、191,24,推薦意見(jiàn),（４）對(duì)于同時(shí)適用于介入栓塞及外科手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)首先考慮介入栓塞（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。（５）支持手術(shù)夾閉的因素：年輕、合并血腫且有占位效應(yīng)以及動(dòng)脈瘤的因素（位置：大腦中動(dòng)脈和胼胝體周圍血管的動(dòng)脈瘤；寬頸動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈分支直接從動(dòng)脈瘤囊發(fā)出）；,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,25,推薦意見(jiàn),支持栓塞的因素：年齡超過(guò)７０ 歲，無(wú)具有占位效應(yīng)的血腫存在，動(dòng)脈瘤因素（后循環(huán)、窄頸動(dòng)脈瘤、單

15、葉型動(dòng)脈瘤），ＷＦＮＳ 量表評(píng)分為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的危重患者（Ⅱ級(jí)推薦，Ｃ 級(jí)證據(jù)）。早期治療可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞和血流導(dǎo)向裝置等新技術(shù)可提高早期動(dòng)脈瘤治療的有效性（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,26,預(yù)防再出血的藥物和其他治療,一、止血的藥物治療Ｈｉｌｌｍａｎ 等 根據(jù)氨甲環(huán)酸的特性，使用抗纖溶藥物以降低早期轉(zhuǎn)運(yùn)中再出血的風(fēng)險(xiǎn)。他們隨機(jī)選擇５０５ 例發(fā)?。矗?ｈ 內(nèi)

16、的ＳＡＨ 患者，首先給予１ ｇ的氨甲環(huán)酸，隨后每６ ｈ 給予１ ｇ，直到動(dòng)脈瘤得到治療，最長(zhǎng)治療時(shí)間不超過(guò)７２ ｈ。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種早期、短療程、足量的止血治療能夠使患者早期再出血率從１０.８％降至２.４％，且病死率也下降８０％之多,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,27,其他措施,臥床休息 臥床時(shí)間尚無(wú)定論，可個(gè)體化處理控制血壓 一般情況下，收縮壓低于１６０ ｍｍＨｇ 是合理的治療目標(biāo)，但要注意保持腦灌注壓。ＳＡＨ

17、 患者常有明顯的頭痛，可使用嗎啡、強(qiáng)痛定等止痛劑治療，煩躁不安的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，如氟哌啶醇５ ｍｇ，肌肉注射。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,28,去除病因,推薦意見(jiàn)：（１）針對(duì)病因治療是預(yù)防再出血的根本措施（Ｉ 級(jí)推薦，Ａ 級(jí)證據(jù)）。（２）臥床休息有助于減少再出血，但需結(jié)合其他治療措施（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（３）早期、短療程抗纖溶藥物如氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療可減少再出血的發(fā)生（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,

18、中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,29,血管痙攣的監(jiān)測(cè)和治療,動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ 發(fā)生后，血管造影可發(fā)現(xiàn)３０％ ～７０％患者出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣的臨床表現(xiàn) 與腦梗死過(guò)程類似ＤＳＡ 判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)顱彩色多普勒（ＴＣＤ）的判斷標(biāo)準(zhǔn),中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,30,推薦意見(jiàn),（１）血管痙攣在出血后的３ ～５ ｄ 內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)， ５ ～１４ ｄ 達(dá)到高峰，２ ～４ 周后逐漸緩解。（２）新發(fā)

19、的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以用腦積水或再出血解釋時(shí)，應(yīng)首先考慮為癥狀性血管痙攣。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,31,推薦意見(jiàn),（３）ＤＳＡ 判斷血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)是：大腦中動(dòng)脈主干或大腦前動(dòng)脈Ａ１ 段直徑小于１ ｍｍ，或大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的遠(yuǎn)端支直徑小于０.５ ｍｍ（Ⅰ級(jí)推薦，Ａ級(jí)證據(jù)）。（４）ＴＣＤ 判斷標(biāo)準(zhǔn)為：ＴＣＤ 平均流速超過(guò)１２０ ｃｍ／ｓ 或２ 次檢查增加２０ ｃｍ／ｓ 與血管痙攣相關(guān)（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ

20、級(jí)證據(jù)）。（５） 推薦ＣＴ 或ＭＲＩ 灌注成像明確腦缺血的范圍（Ⅱ級(jí)推薦，Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,32,血管痙攣的治療,預(yù)防全身性和代謝性損傷，對(duì)預(yù)防腦血管痙攣和避免不可逆的缺血性損傷十分重要，如：高血糖、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、缺氧、高熱、膿毒血癥。白蛋白可防止因腦鹽耗綜合征導(dǎo)致的水電解質(zhì)缺失；發(fā)熱是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ＳＡＨ 患者常發(fā)生低鎂血癥，與血管痙攣、預(yù)后差相關(guān),中華神經(jīng)科雜志20

21、16，49（3）：182-191,33,血管痙攣的治療,大樣本、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鎂劑靜脈滴注持續(xù)１４ ｄ，可使遲發(fā)性腦缺血下降３４％，３ 個(gè)月時(shí)的預(yù)后不良率下降２３％，預(yù)后良好率增加３.４ 倍（９５％ CI 為１.３ ～８.９）,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,34,血管痙攣的治療,鈣離子拮抗劑特別是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神經(jīng)功能 ，其用法是６０ ｍｇ，每４ 小時(shí)口服１ 次，持續(xù)３ 周對(duì)于不能進(jìn)食的患者

22、，可選擇靜脈用藥，但具體的劑量并不明確尼莫地平的應(yīng)用遵循早期、全程足量安原則，已有臨床試驗(yàn)證實(shí)靜脈 應(yīng)用尼莫地平與口服并無(wú)差異。（1）由于在血管造影中未發(fā)現(xiàn)尼莫地平具有顯著的血管擴(kuò)張作用，所以其對(duì)改善預(yù)后的機(jī)制尚未明確。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,（1）中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2016）,35,血管痙攣的治療,頭部振顫法有助于血塊溶解其他如依布硒啉、內(nèi)皮素１ａ 拮抗劑和硝酸甘油貼膜治療血管

23、痙攣具有一定前景。他汀類初步試驗(yàn)（辛伐他汀及普伐他?。┒继崾揪哂袦p少血管痙攣，提高生存率的可能。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,36,血管痙攣的治療,針對(duì)腦血管痙攣的病因治療至關(guān)重要，aSAH 后早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下 腔的積血是預(yù)防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括開(kāi)顱清除血腫、反復(fù)腰穿、腦室 內(nèi)或腰椎穿刺置管持續(xù)引流等方法,中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2016）,37,推薦意見(jiàn),（１）常規(guī)口

24、服或靜脈滴注尼莫地平，可有效防止動(dòng)脈痙攣（Ⅰ級(jí)推薦， Ａ 級(jí)證據(jù)）。（２）維持有效的循環(huán)血容量可預(yù)防遲發(fā)性缺血（Ⅰ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）。不推薦預(yù)防性應(yīng)用高容量治療和球囊擴(kuò)張（Ⅲ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,38,推薦意見(jiàn),（３）動(dòng)脈瘤治療后，如發(fā)生動(dòng)脈痙攣性腦缺血，可以誘導(dǎo)血壓升高，但若血壓已經(jīng)很高或心臟情況不允許時(shí)則不能進(jìn)行（Ⅰ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（４）如動(dòng)脈痙攣對(duì)高血壓治療沒(méi)有

25、反應(yīng)，可酌情選擇腦血管成形術(shù)和（或）動(dòng)脈內(nèi)注射血管擴(kuò)張劑治療（Ⅲ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,39,腦積水的治療,急性腦積水（ ＜７２ ｈ 內(nèi)腦室擴(kuò)張） 發(fā)生率在１５％ ～８７％，臨床評(píng)分或Ｆｉｓｈｅｒ 量表評(píng)分較差的病例更易出現(xiàn)急性腦積水也有研究證實(shí)了反復(fù)腰穿對(duì)于 aSAH 相關(guān)性腦積水治療的安全性,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)

26、規(guī)范（2016）,40,腦積水的治療,顱內(nèi)壓升高的時(shí)候，可以使用甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖等滲透性脫水劑治療，血滲透壓應(yīng)維持在３００ ～３２０ ｍＯｓｍ／ｋｇ。用法：２０％甘露醇２５０ ｍｌ 靜脈快速滴注，每天２ ～４ 次。與呋塞米（速尿）合用，可增加療效。甘油果糖２５０ ｍｌ 緩慢靜脈滴注，每日２ 次或２３.４％高滲鹽水３０ ｍｌ 團(tuán)注,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,41,腦積水的治療,推薦意見(jiàn)：（１）伴第三、四

27、腦室積血的急性腦積水患者可考慮行腦室引流（Ⅰ級(jí)推薦， Ｂ 級(jí)證據(jù)）。（２）伴有癥狀的慢性腦積水患者可行臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦， Ｃ 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,42,癲癇樣發(fā)作的治療,回顧性研究報(bào)道癲癇樣發(fā)作的發(fā)生率為６％ ～２６％。但目前尚缺乏癲癇樣發(fā)作對(duì)預(yù)后影響的研究，所以不清楚其是否與預(yù)后不佳相關(guān)。,中華神經(jīng)科雜志2016，49（3）：182-191,43,推薦意見(jiàn),（１）有明確癲