護理記錄書寫幻燈片

1、新護理文書書寫,,護理記錄的作用,證明護理過程有助于護理小組有效地進行工作銜接保護醫(yī)務工作者及病人的依據(jù)是評價護理質量的重要參照是繼續(xù)教育及科學研究的基礎性資料對培養(yǎng)護士的臨床護理能力大有益處,護理文書書寫內容及基本要求,(一）護理文書書寫的內容,體溫單醫(yī)囑單（臨時、長期）手術清點記錄護理記錄：一般患者護理記錄 危重患者護理記錄,（二）質量要求,客觀真實準確及時完整

2、規(guī)范,（三）書寫人員要求,正式注冊護士實習期或試用期護士應在注冊護士 指導下書寫，經審閱或修改后雙簽名進修護士,（四）文字、板面及語言要求,中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰語言表達準確，語句通順標點符號正確,（五）用筆要求,用藍黑墨水或碳素墨水書寫建議同一醫(yī)院記錄書寫用同色筆,（六）修改方法,上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改或補充時用紅色水筆，在原記錄上劃雙橫線，保持原記錄清

3、楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人員簽全名書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙橫線或做出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,各種護理記錄單書寫要求,,一、體溫單,體溫單 1 日期記錄,入院第一天為 年-月-日 每頁第一天為 月-日 換年

4、或月時寫明 年或月 其余只填寫日期,體溫單 2 手術后天數(shù),第一次手術 術后第一天 1 2 3…10第二、第三次手術 10日內 后一次手術天數(shù)/前一次手術后天數(shù) 1---10/n+1+2… 10日后 1/2 2/2 3/2 …10/2,體溫單 3

5、 40-42 ℃之間記錄,40－42℃之間的相應時間里，可用紅色水筆填寫以下相應項：入院、轉入、手術、分娩、出院、機械通氣、死亡等。除手術、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表達。,體溫單 4 體溫表示法,降溫后的體溫使用降溫標識，用紅色虛線與高熱體溫相連降溫后半小時～1小時需測體溫若兩次均在粗黑線上可不畫線連接 因病情需要連續(xù)

6、多次測量體溫或體溫過高時，應將體溫變化情況及時記錄在護理記錄單中,,體溫單 5 測體溫的頻率一般患者1次/日新入院患者2次/日，連續(xù)測2日術后3日內患者3次/日37 .5℃以上的患者3次/日38 ℃以上的患者4次/日39 ℃以上患者6次/日發(fā)熱患者,體溫正常后2次/日，連續(xù)測2日10歲以下小兒2次/日，38 ℃以上每日6次,體溫單 6 脈搏、呼吸,脈搏以紅點表示，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫

7、符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫呼吸用阿拉伯數(shù)字表示，如每日記錄2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄,體溫單 7 體溫單底欄,體重：新入院患者當日應測量體重 并記錄； 以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑 測量并記錄； 無法測量時在體重欄內寫 “臥床”,體溫

8、單 8 體溫單底欄,血壓記錄： 入院日應有血壓記錄 根據(jù)醫(yī)囑 無醫(yī)囑每周測量一次，并記錄 ≤5歲可免去常規(guī)1次/周測量 如為下肢血壓應當標注。,體溫單 9 體溫單底欄,入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內，每24小時填寫1次

9、，單位：毫升（ml）。出量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內，每24小時填寫1次。單位：毫升（ml）。,體溫單 10 體溫單底欄,大便每天記錄一次失禁用“※”表示“人工肛門”用 “△”表示灌腸后大便次數(shù)用 n/E表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次,體溫單 11 病人外出（拒測）,患者返回病房后（24小時內）護士應

10、予以補測、畫患者外出24小時內未返回或拒測體溫等，應在體溫單相應的測溫時段做空項處理，并在護理記錄單上真實記錄,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類 臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑,醫(yī)囑單 1,準確執(zhí)行醫(yī)囑 有疑問時及時澄清 在緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍再執(zhí)行。搶救結束，醫(yī)生護士應即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，注明執(zhí)行時間并簽名。其它時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。,醫(yī)囑單

11、2,準確執(zhí)行醫(yī)囑 取消醫(yī)囑應由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護士認真核對。 書面醫(yī)囑應經仔細查對、確信無誤碼后方可執(zhí)行。,醫(yī)囑單 3,執(zhí)行醫(yī)囑的時限性 臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內 臨時醫(yī)囑應先執(zhí)行后簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間和護士簽名 長期醫(yī)囑單的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容的開始時間和護士簽名。,醫(yī)囑單 4,有關醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定對非以護士為主要操作者的各

12、種臨時醫(yī)囑護士不必簽名同法律有關的項目要簽名，例術前全套、乙肝三系檢驗醫(yī)囑是否需要簽名:誰做誰簽名,醫(yī)囑單 5,有關醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定輸血醫(yī)囑：須雙人核對、雙簽名重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑不必重簽名出院帶藥醫(yī)囑 ： 只需在最后一欄及換頁最后一行中注明執(zhí)行時間、簽名術前用藥醫(yī)囑：由手術室護士簽名,醫(yī)囑單 6,有關皮試的一些規(guī)定皮試結果記錄在臨時醫(yī)囑單上 雙簽名，陽性用紅“+”表示。無執(zhí)業(yè)證書的護士不能簽名時間要有起始

13、和結束TAT陽性要寫“TAT脫敏注射”,,三、護理記錄單,（一）護理記錄的思維模式,以整體護理為思維模式體現(xiàn)護理程序的應用按PIO思路書寫：P—Problem（問題） I—intervention（措施） O—outcome（結果)護士執(zhí)業(yè)和護理記錄要符合法律法規(guī)

14、要有證據(jù)意識，護理記錄是重要的書證,(二) 護理記錄的主要內容,(二)A 護理記錄的主要內容,患者的客觀病情:患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內容是未經修飾的患者原話，則應加雙引號，如記錄的內容經過整理，則不用。,(二)B 護理記錄的主要內容,護理措施:護士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內容。效果評價:采取處理

15、措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應及效果，包括患者的主觀表述和護士觀察到的客觀變化 。,（三）護理記錄形式及要求,護理記錄要體現(xiàn)出動態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄 P—Problem(問題) I—intervention（措施） O—outcome（結果）形式：采用時點記錄法,（四）適用范圍,護理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包括特級/Ⅰ級護理患者、新入院患者、有病情

16、變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄）。,(五) 記錄頻次,所有新病人均寫首次護理記錄；危重病人每1-2小時記錄1次，病情變化隨時記錄，每班接班后評估小結一次；Ⅰ級護理每日記錄1次, 病情變化隨時錄；術前1天、術后連續(xù)3天（ 局麻術后寫一天），記錄頻次根據(jù)手術類別和病情而定 Ⅱ、Ⅲ級護理病人病情變化隨時記錄。,四、各時段護理記錄書寫要求,(一) 新病人首次護理記錄,包括簡要病史、過敏史、“跌倒危險因子

17、評估”分值、皮膚情況（記錄分值，但對壓瘡高危病人或壓瘡病人要描述皮膚情況和措施）及需要特殊說明的情況（如特殊飲食、體位、休息、治療、護理、用藥、檢查、監(jiān)測、注意事項）等內容。,(二) 手術前的護理記錄,重點記錄患者擬行手術名稱、病情和心理狀態(tài)，對其進行的主要健康教育內容等。術前如有特殊準備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經來潮）等，也要記錄。,(三) 手術后護理記錄,重點記錄患者返回病房時間、麻醉方式及術式、麻醉清醒狀態(tài)、生命

18、體征、術后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。,（四）轉出護理記錄內容,患者主要病情、正在進行的治療和實施的主要護理措施將轉入的科室名稱,（五）轉入護理記錄內容,轉入的原因，入科后的護理評估、措施、效果評價等。,（六）死亡護理記錄內容,如實記錄配合搶救情況及 死亡時間等 如因搶救病人而沒及時記錄，應在搶救結束6小時內據(jù)實補記。,(七) 出院護理記錄,只需寫明出院時間及出院指導條

19、目即可，但特殊事項告知須寫清，例出院帶管、輸液、造瘺口、起搏器、 特殊藥物等,（八）手術護理記錄,雙簽名清點數(shù)一定要前后一致注意出室時間和病房的時間間隔要合理,五、其它相關內容記錄要求,(一）實驗室檢查結果記錄,一般情況不需記錄與病情觀察護理措施密切相關的檢查結果需要記錄大便潛血＋＋血鉀3.0mmol/L血氣分析結果同時要有相關的護理措施和健康指導內容的記錄,（二）出入量的記錄要求A,一般患者記錄在專用出入量記錄單

20、上危重患者出入量記錄在重護單出入量欄內,（二）出入量的記錄要求B,為了保證計算的準確性，應用標準的刻度量杯計算患者的出入量液體應該以毫升計算，流汁和水果應記錄含水量，固體的食物應該按水量核算表核算后進行記錄。大便含水量30~80%，100-200ml/次，應計大便重量和含水量。,（二）出入量的記錄要求c,液體出入總量每24小時進行總結，為7時至次日7時, 總量于晨間7時記錄結束后，用紅筆劃兩條紅線以藍（黑）水筆總結于重護單并記錄

21、在體溫單上總結時未輸入的液體如何計算？,(三）各種導管評估記錄要求,評估內容：部位、留置時間、深度（根據(jù)導管特點）、固定情況、是否通暢、局部情況、護理措施（包括健康宣教）等記錄：應按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導管必須及時記錄。發(fā)生導管滑脫應按相應處理流程處理并記錄處理經過,防止導管滑脫管理流程,評估導管,導管風險程度分級,對病人進行宣教,紅色標識,重點防范、加強巡視對病人進行宣教,低危,中危,高危,,,,,,,,,,,,（四）

22、墜床/跌倒危險因素評分記錄要求,入院時立即進行評分，有高危情況，實施相關預防措施，每周評估一次，記錄于護理記錄單上評分≥4分，須向患者及家屬宣教相關預防措施，并在告知書上簽字,（五）壓瘡危險因素評估記錄的要求,按壓瘡危險因素Braden 評分法進行評分入院時立即進行評分，評分為13-18分需每周評估一次，≤9分或有帶入壓瘡，需每班；≤12分則每天病情變化時及時評估評分≤12分應建立翻身卡，并填寫壓瘡上報單，護理部備案,（六）血壓

23、、藥物,血壓脈搏監(jiān)測：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上；特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細記錄，便于觀察療效。 常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 長期醫(yī)囑執(zhí)行時間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護時間倒置或同步現(xiàn)象。,（七）健康教育,可只寫一些 重要告知內容或告知項目 例入院宣教+特殊注意事項，術前宣教+特殊注意事項，術后宣教+特殊注意事項，?？铺厥庵委煛⒆o理、檢查、監(jiān)測事項等宣教。

24、 健康教育內容按護理部2010年新出臺健康教育評估表為指引。,（八）病人外出找不到,護士當班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時間發(fā)現(xiàn)、報告誰、什么時間返回。,（九）護理記錄中的安全提示,關于患者請假離院的記錄重要的告知記錄記錄中任何遺漏、不屬實、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導致處于舉證不能的困境患者病情變化與醫(yī)師溝通應注意的問題,（十）其他補充要求A,高熱

25、患者采取降溫措施后，半小時后測體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護理記錄上記錄轉科前記錄有缺項，接科者不能補寫，應退回原科室書寫,（十）其他補充要求B,特殊用藥使用微量注射泵，重護單上應記錄執(zhí)行時間、速度（新開醫(yī)囑、接班時間、更改劑量、停用、換組等），時間具體到分鐘輸血要求： “三步曲”：輸血開始，15分鐘，結 束，三時間段觀察記

26、錄。 輸血雙簽名，開始時記錄血袋編號,（十）其他補充要求C,精練 概括 防止重復醫(yī)護一致具有動態(tài)和連續(xù)性的特點危重護理記錄結束后的再次記錄劃“紅線”12MN后寫次日日期，24時不要寫 0：00，寫24：00，以后寫0：--,（十一）疼痛分級A,0級：無痛。 Ⅰ級:(輕度疼痛)雖有疼痛感,但可以忍受,并能正常生活,睡眠不受干擾。Ⅱ級：（中度疼痛）疼痛比較明顯，不能忍受，并且要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。,（十一）