直腸癌治療進展

1、直腸癌的治療進展,大連大學(xué)附屬醫(yī)院洪慶廣教授,概 述,直腸癌的治療與其他疾病一樣，人類在與其斗爭的過程中積累了豐富的經(jīng)驗。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，近年來 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床技術(shù)的發(fā)展與提高，直腸癌的治療亦有顯著的進展，重溫直腸癌的外科治療簡要經(jīng)歷，闡述其目前的治療現(xiàn)狀，瞻望未來的發(fā)展趨勢，對提高早期、進展期、晚期直腸癌的治療很有幫助。從Faget首次記錄直腸癌切除術(shù)至今在根治的前提下，經(jīng)歷了保命→保肛→保功能的三個歷程。,一、直腸癌外科治

2、療的 簡要發(fā)展歷程,根治保命,1735年Faget最先記錄了直腸癌切除術(shù)，開創(chuàng)了手術(shù)治療直腸癌的初期階段，1826年Lisfranc進行了會陰式直腸癌切除術(shù)，1874年Kocher行尾骨切除法治療直腸癌，1885年Kraske從骶骨側(cè)方行直腸癌切除術(shù)，1888年Hochenegg行切除骶骨下部的直腸癌切除術(shù)，上述這些術(shù)式一般稱為經(jīng)骶或后方切除術(shù)。,根治保命,從1883年Czerny和1895年Volkman開始行剖腹游

3、離直腸的腹骶式直腸切除術(shù)。1899年Quenu首創(chuàng)了經(jīng)腹一期直腸癌切除術(shù)，且強調(diào)淋巴結(jié)清掃的重要性成為現(xiàn)代直腸癌手術(shù)的基礎(chǔ)。1904年Lokhart進行了左下腹人工肛門的設(shè)造，開創(chuàng)了腹壁造瘺的先河。1908年Miles首創(chuàng)了“直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)”即Miles術(shù)，并進行了淋巴結(jié)清掃，時至今日雖經(jīng)近百年歷史，但仍是下段直腸癌的經(jīng)典術(shù)式。1964年Miles又闡述了直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律：上中段直腸癌只有向上方轉(zhuǎn)移，下段直腸癌除向上外還向側(cè)方

4、及下方轉(zhuǎn)移，癌向腸管下方浸潤可達5cm，故提出距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌均需行腹壁人工肛門即Miles術(shù)才能達到根治。盡管此理論隨著科學(xué)的進展糾正其不當之處，但其功不可沒。,根治保命,由于直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，日本的安富1973年報告直腸癌的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為56%，國內(nèi)外亦有相關(guān)報導(dǎo)，學(xué)者們開始研究如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，出現(xiàn)了在Miles術(shù)基礎(chǔ)上的淋巴結(jié)擴大清掃，即擴大根治術(shù)。1975年梶谷和1977年小山進行了盆壁淋巴結(jié)清掃（即從髂內(nèi)動脈至

5、閉孔動脈區(qū)的淋巴結(jié)）使術(shù)后復(fù)發(fā)率下降到7%，五年生存率從52%上升到60%，當時風(fēng)行一時。,根治保肛,由于Miles術(shù)行腹壁人工肛門，給病人的心理及生活帶來了很大的傷害及不便，有的病人寧死也不行造瘺，使許多病人失去了治療的時機，學(xué)者們?yōu)榇诉M行了術(shù)式探討。,根治保肛,1938年Dixon首先報導(dǎo)了在根治的前提下行保肛的術(shù)式，稱Dixon式術(shù)，即前切除術(shù)。此后1939年Babcock進行了拉出術(shù)，1948年Black、1952年Bacon先

6、后施了保肛手術(shù)，1966年Barnes創(chuàng)造了Black-Barnes保肛術(shù)。上述稱改良式的拉出術(shù)。1972年P(guān)arks 等人提出了保留肛門括約肌的手術(shù)，即結(jié)腸肛門吻合術(shù)。國內(nèi)亦先后開展了上述相關(guān)術(shù)式。青島的吳凌云、上海的周錫庚教授在Parks術(shù)的基礎(chǔ)上于90年代初施行了螺紋管捆扎術(shù)。,根治保肛,1970年原蘇聯(lián)制造的Androosv式的吻合器及1979年美國制造的EEA管狀吻合器，使保肛手術(shù)進一步普及。1980年Giffen和Knigh

7、t首先介紹了雙吻合器的技術(shù)，使保肛率更進一步的提高。,根治保肛,1982年英國學(xué)者Heald首次提出了直腸全系膜切除術(shù)（TEM），此術(shù)式不僅降低了局部復(fù)發(fā)率（由原來的12-20%下降到4%）也明顯的提高了保肛手術(shù)率，被稱為直腸癌手術(shù)的“金標準”也可以說這是直腸癌外科手術(shù)的又一個里程碑。,結(jié)腸儲袋的應(yīng)用,1990年Lazoths介紹此種容量約為60~105ml的J型儲袋，以后又有改進，如S型、W型儲袋，可用于超低位直腸吻合術(shù)。由于上述術(shù)

8、式的應(yīng)用使根治前提下的保肛范圍進一步擴大，目前國內(nèi)外學(xué)者大多數(shù)對距肛緣5cm以上的直腸癌，依具體病人的實際病情可施以多種保肛手術(shù)。,根治保功能,由于直腸癌擴大根治術(shù)的開展，損傷了盆腔植物神經(jīng)，造成排尿、性功能的障礙，據(jù)安富報導(dǎo)：射精障礙為85%，勃起障礙為71.2%，排尿障礙為33.2%，對此日本學(xué)者土屋周二于1978年進行了盆腔植物神經(jīng)解剖與生理研究，開展了擴大根治術(shù)的同時保留植物神經(jīng)，取得了顯著的效果，排尿障礙由67.6%下降到15

9、.1%，勃起障礙由81.8%下降到15.2%，射精障礙由96.1%下降到21.7%。日本從1980年創(chuàng)立了統(tǒng)一的保留植物神經(jīng)的直腸癌擴大根治術(shù)。我國從1984年逐漸開展起來，如遼寧省腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)、哈爾濱工業(yè)大學(xué)，北京、上海、天津、大連等地軍相繼開展起來，有的根據(jù)具體病情可采取選擇性的植物神經(jīng)保留，有的可保留一側(cè)，使術(shù)后病人的生活質(zhì)量得到明顯的改善。,二、直腸癌的治療現(xiàn)狀,二、直腸癌的治療現(xiàn)狀,1、由于直腸全系膜切除術(shù)（TEM）

10、結(jié)腸儲袋、雙吻合器、保留盆腔植物神經(jīng)以及局部切除的臨床應(yīng)用，距離肛緣5cm以上的直腸癌，在根治的前提下實行保命、保肛、保功能的“三?！笔中g(shù)，在日本、歐美及我國相繼開展起來，同時為進一步提高五年生存率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、改善術(shù)后的生活質(zhì)量、逐漸趨于完善。,二、直腸癌的治療現(xiàn)狀,2、微創(chuàng)術(shù)（腹腔鏡）用于臨床： 從80年代第一例腹腔鏡行膽囊切除術(shù)成功之后，外科開始了腹腔鏡時代，從1991年Lujan等人首先施行腹腔鏡切除結(jié)直腸

11、癌的手術(shù)。因其創(chuàng)傷小，根治性、復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)均無明顯差異，只要適應(yīng)癥選擇恰當，其應(yīng)用前景是十分可觀的，國內(nèi)外一些較大的醫(yī)院均相繼開展起來，其遠期療效待進一步總結(jié)。3、其他輔助方法治療直腸癌。,放療：,有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者趨向于術(shù)前放療，其優(yōu)點：使癌周浸潤消失、癌體縮小，提高切除率、保肛率，降低復(fù)發(fā)率。Grand介紹了201例隨機配對研究于放療后二周手術(shù)及六周手術(shù)，腫瘤緩解率分別為53%和72%；保肛率為22%

12、和38%。一般對直腸及盆腔野行短療程、中劑量快速放療，總量為30-45GY，放療后10-14天再行手術(shù)切除。故稱術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療+手術(shù)切除為“三文治”式方法。,放療：,此外，近年來還開展“微粒子”植入，行局部放療，對于術(shù)中或不能切除的晚期直腸癌用此方法可提高五年生存率、降低復(fù)發(fā)率及延長病人壽命。,化療,有介入化療和聯(lián)合化療，可用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。應(yīng)用此療法據(jù)相關(guān)報道較單純手術(shù)療法，可提高五年生存率。常用的化療藥物有5-Fu

13、，加羥基喜樹堿類（CPT-11）或與草酸鉑（OXP）、四氫葉酸碼（CF）、絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、左旋咪唑，上述藥以5-Fu為主相互配伍用之效果明顯，可以交替使用。,免疫療法,常用的制劑有白細胞介素Ⅱ（IL-2）和LAK細胞聯(lián)合靜點、干擾（IFN）與5-Fu合用亦有一定的療效。,中藥療法,中藥是祖國的寶貴遺產(chǎn)，近年來廣泛被使用直腸Ca的治療。術(shù)前術(shù)后均可使用。因其從整體出發(fā)，增強機體免疫力，抗癌、抑癌作用顯著，對減輕放療、

14、化療所代來的損害有明顯減輕作用，因之對于早期、進展期、晚期的直腸癌均有療效。此外，對癌癥所引起的疼痛亦有良好的止痛效果。,三、展望直腸癌治療的發(fā)展趨勢,三、展望直腸癌治療的發(fā)展趨勢,上述的各類手術(shù)方法及輔助療法仍是未來一段時間內(nèi)的主要治療手段。有關(guān)保肛手術(shù)的范圍將有所進展，因目前低位直腸癌的各類保肛手術(shù)，其指癥多在腫瘤距齒線2cm以上的直腸癌，隨著解剖學(xué)的進一步發(fā)展及臨床的探索，對于距齒狀線2cm以內(nèi)的直腸末端癌依每位病人的具體病情及

15、其生物學(xué)特征有的亦可予以保肛治療（本人二年來對22例直腸末端癌行保留肛門隨意肌及部分內(nèi)括約肌的保肛手術(shù)。其相關(guān)資料正在隨訪中）。深信經(jīng)過全體同道的一致努力一定會有所新的進展。,三、展望直腸癌治療的發(fā)展趨勢,隨著中藥治療直腸癌的深入研究與探索，在直腸癌的治療中將發(fā)揮越來越顯著的作用。,三、展望直腸癌治療的發(fā)展趨勢,基因療法： 隨著分子生物學(xué)研究的進展，在基因密碼被破譯后，基因治療直腸癌是很有前景的。目前通過對P53、