結(jié)直腸癌的ctmri影像進(jìn)展

1、結(jié)直腸癌的CT/MRI影像進(jìn)展,北京朝陽醫(yī)院放射科蔣濤,結(jié)直腸癌CT/MRI檢查的目的,診斷分期預(yù)測手術(shù)評價(jià)預(yù)后,CT檢查方法的進(jìn)展,概念(1) 觀察直腸腔內(nèi)、腔外及鄰近結(jié)構(gòu),能了解有無轉(zhuǎn)移，具有快速及容積掃描等特點(diǎn)，具有橫斷面影像及良好的密度分辨率,能準(zhǔn)確測量直腸壁厚度、估計(jì)病變與腹部及盆腔器官的關(guān)系。,CT檢查方法的進(jìn)展,概念(2) ＣＴ在顯示直腸周脂肪受侵上的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別100%、

2、78 .7%和86. 8%。 ＣＴ可借助其良好的密度分辨率清楚顯示腫瘤的腔外侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并能精確顯示侵犯的范圍和程度,從而在術(shù)前做出準(zhǔn)確分期并指導(dǎo)臨床治療 。 尤其對中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)直腸癌患者行ＣＴ檢查時(shí),可根據(jù)癌腫的直接和繼發(fā)性征象進(jìn)行綜合分析,從而做出較科學(xué)的ＣＴ分期。,CT檢查方法的進(jìn)展,概念(3) 為了更好地早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后3～6個(gè)月做基線ＣＴ檢查,此后每6個(gè)月復(fù)查一次

3、ＣＴ至術(shù)后2年是十分重要的。,CT檢查方法的進(jìn)展,造影劑： 空氣、水等陰性對比劑 血管內(nèi)對比劑容積CT: <0.3~0 .6mm薄層掃描 多種重建方法： 多平面重建 仿真內(nèi)窺鏡檢查時(shí)間縮短,CT分期,螺旋ＣＴ對直腸癌判斷的標(biāo)準(zhǔn)為: (1)Ｔ1或Ｔ2:腫瘤外緣清楚光整; (2)Ｔ3:以腫瘤外

4、緣不規(guī)則、條索影、結(jié)節(jié)影或周圍脂肪間模糊作為診斷標(biāo)準(zhǔn); (3)Ｔ4:直接外侵至鄰近器官; (4)區(qū)域淋巴結(jié)腫大(Ｎ):以單個(gè)淋巴結(jié)短徑≥8ｍｍ或直徑<8ｍｍ的成簇淋巴結(jié)(≥3個(gè))作為診斷轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn); (5)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ｍ):包括肝、肺、腹膜、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。,T分期,CT,CT,直腸癌,CT,右半結(jié)腸癌,CT結(jié)腸仿真內(nèi)窺鏡,,CT 結(jié)腸鏡,,,CT結(jié)腸鏡,直腸癌,MRI檢查方法的進(jìn)展,概念（1）ＭＲＩ具有多參數(shù)成像的特點(diǎn)及

5、良好的軟組分辨率,在辨別肛周肌肉、前列腺、陰道有無受侵方面優(yōu)于ＣＴ,可以從3個(gè)平面對直腸癌的發(fā)生部位及其縱向侵犯和橫向侵犯作全面的顯示,對低位直腸癌可用ＭＲＩ作為分期的首選方法。直腸屬空腔器官,ＭＲＩ檢查前充足的準(zhǔn)備是保證圖像質(zhì)量和病灶顯示的必要條件。應(yīng)注意:(1)要清潔灌腸,以避免糞便的干擾。(2)要使用腸道對比劑。,MRI檢查方法的進(jìn)展,概念（2） ＭＲＩ增強(qiáng)掃描可以清楚顯示病變腸壁的外緣,有助于判斷癌在腸壁的浸潤

6、深度,對提高ＴＮＭ分期的準(zhǔn)確率是必不可少的。 ＭＲＩ信號強(qiáng)度值的測定對判斷腫瘤早期復(fù)發(fā)及纖維化大有幫助,直腸MRI表現(xiàn),概念（3） 正常腸壁可分為3層結(jié)構(gòu):高信號、低信號和中等信號,其分別代表粘膜層、粘膜下層和漿肌層 標(biāo)本ＭＲＩ掃描所見癌在腸壁的浸潤深度也均與病理結(jié)果一致,說明ＭＲＩ可以比較準(zhǔn)確地顯示腫瘤在腸壁的浸潤深度,MRI檢查方法的進(jìn)展,造影劑： 空氣、水等陰

7、性對比劑 血管內(nèi)對比劑高分辨: <1mm 多種重建方法：多平面重建 仿真內(nèi)窺鏡檢查時(shí)間縮短：少于30分鐘,MRI檢查方法的進(jìn)展,多平面多角度T1WI,T2WI,,,,,,,,,,,,影像與解剖,,影像與解剖,直腸系膜筋膜mesorectal fascia 直腸后間隙Retrorectal Space（

8、骶前間隙）直腸骶骨筋膜Rectosacral Fascia腹膜反折Peritoneal Reflection直腸筋膜前列腺部側(cè)韌帶Lateral Ligaments泌尿生殖神經(jīng)血管束Urogenital Neurovascular Bundle盆腔神經(jīng)叢Pelvic Nerve Plexuses直腸系膜筋膜和直腸系膜Mesorectal Fascia and Mesorectum直腸壁Rectal Wall,直腸系膜筋膜

9、mesorectal fascia,１９８２ 年英國學(xué)者 Ｈｅａｌｄ首先提出“直腸系膜全切除術(shù) （ＴＭＥ）”這一概念，他認(rèn)為直腸系膜是指包繞在直腸周圍的脂肪、神經(jīng)、淋巴、血管等組織。,直腸后間隙Retrorectal Space,直腸后間隙,骶前韌帶,直腸骶骨筋膜Rectosacral Fascia,from junction of S3 and S4 vertebrae to posterior wall of rectum that

10、 represents rectosacral fascia.,腹膜反折Peritoneal Reflection,peritoneum as it is reflected from bladder onto rectum.,腹膜反折Peritoneal Reflection,peritoneum as it is reflected from bladder onto rectum.,腹膜反折Peritoneal Reflectio

11、n,over surface of bladder posteriorly to point of attachment on anterior surface of rectum. Below this point, peritoneum fuses to form Denonvilliers' fascia (arrowheads).,直腸膀胱筋膜前列腺部,前列腺會陰腱膜Denonvilliers' fascia和泌

12、尿生殖神經(jīng)血管束Urogenital Neurovascular Bundle,側(cè)韌帶Lateral Ligaments,lateral ligament is constituted by fascia around rectal nerve supply derived from inferior hypogastric plexus. S2–S4 = sacral vertebrae 2–4.,側(cè)韌帶Lateral Ligamen

13、ts,盆壁筋膜向兩側(cè)盆臟筋膜方向延伸并相互融合，形成致密的結(jié)締組織束，即通常所指的“側(cè)韌帶”,盆腔神經(jīng)叢Pelvic Nerve Plexuses,inferior hypogastric plexus (arrow),直腸系膜Mesorectal Fascia and Mesorectum,mesorectal fascia surrounding mesorectum (arrows).,直腸系膜筋膜Mesorectal Fasci

14、a and Mesorectum,mesorectal fascia as low-signal layer (arrows) surrounding high-signal-intensity mesorectum.,直腸壁Rectal Wall,Mucosa (short straight arrow) displays low signal intensity, and submucosa (long straight arrow

15、) displays high signal intensity. Muscularis propria (curved arrows), comprising inner circular and outer longitudinal muscle, has low signal intensity.,ＭＲＩ直腸癌T分期,采用TNM分期(AJCC和UICC,1997年)T1～T2:腫瘤局限于腸壁內(nèi),外緣光滑清晰; (2) T3:腫

16、瘤侵出腸壁進(jìn)入周圍脂肪組織,外緣不規(guī)則、條索影、結(jié)節(jié)影或周圍脂肪間隙模糊; 但未累及盆壁;(3) T4:腫瘤侵至鄰近器官或盆壁結(jié)構(gòu)或者穿透腹膜返折,并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,*Ｔ1期:腔內(nèi)息肉樣腫塊,無腸壁增厚;*Ｔ2期:腸壁增厚大于0.5ｃｍ,未侵犯周圍組織;,MRI腫瘤分期準(zhǔn)確度,Ｔ分期的準(zhǔn)確度為83.9% T1、T2為75%,不敏感.直腸內(nèi)線圈ＭＲＩ可顯示腸壁的分層,并使Ｔ1-Ｔ2分期的準(zhǔn)確度提高到92%T3為88%T4為100

17、%,T分期,MRI分期：T3?腫瘤誘發(fā)成纖維反應(yīng),病理：T2,T分期,T3,T分期,T3,T分期,T4,T分期,T4,T分期,T4膀胱受侵,T分期,T4子宮受侵,CT,MRI,側(cè)切緣受累,測量腫瘤外側(cè)緣、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)與直腸系膜筋膜之間距離,如最短距離<1mm,判定為側(cè)切緣受累, ≥1mm判定為側(cè)切緣未受累,T分期,侵犯盆壁,N分期,系膜淋巴結(jié)(N)受累,直腸系膜淋巴結(jié)長徑>5mm,邊界不清或密度不均勻定為淋巴結(jié)陽性(