院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范(演示稿)

1、院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范,醫(yī)務(wù)科 雷元國(guó),《院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范》制訂必須符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的要求。院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計(jì)歸類、特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。,第一章 基本要求,第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。 第二條 院前急救病歷書(shū)寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)

2、救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 院前急救病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。 第四條 院前急救病歷一式兩份，書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫。 第五條 院前急救病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,第六條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并 由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員

3、簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名?！∵M(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。,第七條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第八條 病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

4、第九條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí),記

5、錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。,第二章 院前急救病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容,第十條 院前急救病案組成　　?。ㄒ唬┮话沩?xiàng)目（包括醫(yī)院名稱和急救站編號(hào)、病案書(shū)寫日期、病案編號(hào)、五類時(shí)間、姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、身份、民族、國(guó)籍、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、患方配合、聯(lián)系人及電話）、病史提供人?！　　。ǘ┎“副砀瘢ò膊☆愋?、病情、救治結(jié)果）。　　?。ㄈ┎v記錄（包括主

6、訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、醫(yī)護(hù)簽名和日期時(shí)間）?！　　。ㄋ模┲楦嬷獌?nèi)容及告知雙方簽字。　　?。ㄎ澹┢渌翰v續(xù)頁(yè)等?！　　?第十一條 院前急救病歷書(shū)寫范圍　　　（一）凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。,（二）如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷?！　。?/p>

7、三）中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。　　第十二條 院前急救病歷基本要求　?。ㄒ唬┎v書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語(yǔ)句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！?（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無(wú)法獲得，在該項(xiàng)中書(shū)寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。,（三）病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮

8、、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。　　第十三條 一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容 （一）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書(shū)寫。病案編號(hào)：急救站編號(hào)-年月號(hào)-病歷流水號(hào)（在去年病歷位數(shù)前加一位零）。如00－200806－0789 （二）各項(xiàng)時(shí)間　　1、來(lái)電時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、離現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫，不得空缺。 2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來(lái)院、死亡未接回、拒絕來(lái)院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用“一”表示

9、（急救車輛仍要求完成GPS操作或反饋該項(xiàng)時(shí)間）。,3、病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來(lái)電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。 4、跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間6日00：03　　5、病案書(shū)寫時(shí)間填寫“年、月、日”， 醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間

10、填寫“年、月、日、時(shí)、分”， 患方知情告知簽字時(shí)間填寫“年、月、日、時(shí)、分”。 （三）其它一般和相關(guān)項(xiàng)目 1、患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書(shū)寫。不,能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書(shū)寫“無(wú)名氏”，如為多個(gè)無(wú)名氏患者，應(yīng)書(shū)寫“無(wú)名氏1”、“無(wú)名氏2”；年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無(wú)，該項(xiàng)應(yīng)填寫“無(wú)”?！　?、身份、民族、國(guó)

11、籍、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地點(diǎn)、在相應(yīng)的項(xiàng)目上用“√”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進(jìn)行書(shū)寫。身份、民族、國(guó)籍若不詳，要在其它后注明“不詳”。 3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選擇“輕、中、重、救前死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無(wú)法獲取病歷資料的患者；“無(wú)特殊”只適用于正?；驓堈蠗墜耄o(wú)急癥）、無(wú)病或殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現(xiàn)場(chǎng)救治成功，“病情”應(yīng)選擇“重”。,,4、患方配合選填要求，昏迷

12、、精神疾病、嬰幼兒等無(wú)民事行為能力的患者且暫無(wú)親屬的可不作選填，并在告知欄內(nèi)注明無(wú)親屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應(yīng)回院治療的患者；“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。　　　5、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場(chǎng)”、“途中”，并注明救后死亡時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)采取救治措施后病情無(wú)改變，“救治結(jié)果”應(yīng)選擇“無(wú)變化”；其余根據(jù)救治結(jié)果，選擇“有效”。　　　6、病史提供人

13、為現(xiàn)場(chǎng)病史主要提供者。,第十四條 院前急救病歷書(shū)寫要求 （一）主訴書(shū)寫及要求　1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括?！?、書(shū)寫格式為“主要癥狀或體征﹢時(shí)間”，高度概括，文字簡(jiǎn)要?！≌_書(shū)寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。　錯(cuò)誤書(shū)寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘?！?、主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)。 4、病史復(fù)雜

14、時(shí)要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?！?二）現(xiàn)病史書(shū)寫及要求,現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過(guò)程的記述，簡(jiǎn)明扼要，主要內(nèi)容包括：　　1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因?！　?、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度?！　?、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。　　4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過(guò)

15、程?！　?、診療經(jīng)過(guò)：何處、何時(shí)就診，做過(guò)何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果?！　?6、 一般情況：與本次主訴有關(guān)的。,7、 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況?！∨c疾病診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。?。ㄈ┘韧窌?shū)寫及要求　1、既往史必須用文字記錄

16、，如“再生障礙性貧血”等。　2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等?！。ㄋ模┧幟羰繁仨氂梦淖钟涗?，如“青霉素、無(wú)、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。,（五）體格檢查書(shū)寫及要求 1、體格檢查項(xiàng)目無(wú)法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”。　2、選擇“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外

17、傷患者，體溫可填寫為“未查”。 3、心電圖、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它”處記錄?！　　?、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)5個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。,5、輔助檢查心電圖和簡(jiǎn)易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做

18、心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡(jiǎn)易血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量。檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。　6、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。 （六）初步診斷書(shū)寫及要求　1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書(shū)寫全稱，不能縮寫、使用符號(hào)或英文（無(wú)正式譯名的疾病除外）書(shū)寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等?！?、初步診斷盡可能包

19、括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。,3、凡不能明確初步診斷的，可書(shū)寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓病？頸椎?。浚?。　　　4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列?！　　?、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為

20、功能性疾病。　　　6、首次初步診斷某種疾病時(shí)一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)?！　　?、各類“救前死亡”的診斷書(shū)寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸熬惹八劳?，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷。,“宣告死亡的時(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)?！　。ㄆ撸┚戎未胧?shū)寫要求　1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，在相應(yīng)項(xiàng)目的文字上用“√”選擇，如：“止血、包扎”等?！?/p>

21、2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點(diǎn)滴 （標(biāo)明帶液）　3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在“其它：”后用文字書(shū)寫注明?！?、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。 （八）醫(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書(shū)寫要求 1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如

22、：馬大夫。　2、日期時(shí)間，指院前病歷書(shū)寫、簽名完成的日期及時(shí)間。,第十五條 知情告知簽字書(shū)寫要求 （一）告知患者的內(nèi)容，要在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字下打“√”?！　?、凡是正常完成的院前急救病案，第一項(xiàng)是必告知內(nèi)容。　　2、如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在“其它：”后詳細(xì)書(shū)寫注明。 （二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加以說(shuō)明。 （三）告知人必須

23、是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。 （四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間?！　　?第十七條 病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫要求　　現(xiàn)場(chǎng)（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁(yè)上?，F(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)呼吸,心跳停止，要求標(biāo)明呼吸心跳停止時(shí)間，以此時(shí)間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護(hù)簽名及完成日期時(shí)間?！　≡呵皳尵扔涗洉?shū)寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第三章 其他院前急救

24、醫(yī)療文書(shū),第十七條 院前告知書(shū)使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計(jì)劃實(shí)施的急救措施的書(shū)面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進(jìn)行的特殊檢查治療、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)、擬送往的醫(yī)院、患者意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時(shí)間。 第十八條 院前急救特殊檢查、治療同意書(shū)是指在院前實(shí)施的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢

25、查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)第88條）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第二十條 院前院內(nèi)交接記錄（記載在病歷續(xù)頁(yè)上）由院前急救醫(yī)生在轉(zhuǎn)達(dá)病人到達(dá)接診醫(yī)院后書(shū)寫，是對(duì)患者院前急救階段病情、診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。院前院內(nèi)交接記錄包括交接病人日期時(shí)間、病人一般情況、病情判斷、主要病史、生命體征及(現(xiàn)場(chǎng)檢查中的陽(yáng)性體征)