宮頸癌放療進(jìn)展張福泉 ppt課件

1、宮頸癌的放射治療,北京協(xié)和醫(yī)院放療科張福泉2007年4月,,值得放療工作者懷念的科學(xué)家,為什么研究宮頸癌 ？,常見的婦女惡性腫瘤之一 乳腺癌，宮頸癌，肺癌，胃癌，子宮內(nèi)膜癌， 卵巢癌，直腸癌等中國是全球?qū)m頸癌人數(shù)最多的國家 足夠多的病例值得研究,為什么研究宮頸癌 ？,宮頸癌以局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主80％以上是IVa以前 很好的局部控制可以獲得很好的生存率,為

2、什么研究宮頸癌 ？,宮頸癌的組織學(xué)： 85％鱗狀細(xì)胞癌對放射治療敏感性高： 放射治療能發(fā)揮很大作用,為什么研究宮頸癌 ？,最能體現(xiàn)放療技術(shù),內(nèi)　　容,宮頸癌的放化療結(jié)合觀點宮頸癌術(shù)后放療觀點宮頸癌外照射的問題宮頸癌的調(diào)強放射治療宮頸癌影像引導(dǎo)的三維腔內(nèi)放療,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,同步放化療：強調(diào)同步　　即在放療開始，放療期間及放療剛結(jié)束給予化療　　期望： 　可能控制放

3、療射野外的亞臨床病灶 　增強放療效果 　損傷增加,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,GOG和SOG的研究： 隨機研究，388例 無瘤生存期：放化療組明顯高于放療組,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,RTOG的研究： 403例，2b-4期，直徑大于5cm的2a，淋巴結(jié)受累 5年生存率：放組58%，放加化組73% 5年無瘤生存率：放組40%，放加化組67% 結(jié)論：對局部晚期宮頸癌，同步放化療能明

4、顯改善預(yù)后,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,GOG的研究：評價單純順鉑，順鉑加5FU加羥基脲，單純羥基脲對局部晚期宮頸癌的作用GOG研究：明確周療能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宮頸癌，放化療能否改善預(yù)后,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,結(jié)論： 5個研究，共1894例 放化療與單純放療相比：復(fù)發(fā)率和病死率明顯下降，相對危險性下降30-50% 強力推薦：所有需要放療的宮頸癌患者接受放療時，加以順鉑為主的化療，

5、可以明顯改善預(yù)后,一 宮頸癌的放化療結(jié)合觀點,北京協(xié)和醫(yī)院： 1998～2003　　118例，114例可用, Ib1 ~ IIIb 　　放療：EBRT 45~50Gy, BT 16~20Gy 化療：順鉑40～60mg周療　　5年：　OS 75.6% DFS 62.3% LC 85.6%,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,

6、有以下高危因素的患者需要術(shù)后放療 盆腔淋巴結(jié)陽性 斷端邊緣距病灶小于3mm 深肌層浸潤 血管淋巴管瘤栓 組織分化差,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,GOG92/RTOG8706: 277例　Ib 手術(shù)，magine(-),LN(-) >1/3間質(zhì)浸潤，LVSI, >４cm tumor　　隨機分組：觀察： 140例未放療　　　　　　　放療： 137例術(shù)

7、后放療 結(jié)果：術(shù)后放療減少局部復(fù)發(fā)：21％－14％　　　　　　減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：9％－3％　　　　　　改進(jìn)OS：71％－80％,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,GOG的研究：結(jié)果： 64例復(fù)發(fā)：放療組23例，未放組41例 5年存活率：放療組81%，未放組69% 腺癌和腺鱗癌復(fù)發(fā)：放療組10%，未放組45% 鱗癌復(fù)發(fā)：放療組19%，未放組26% 62例死亡：放療組25例，未放組

8、37例　1期b—2期a宮頸癌根治術(shù)后盆腔放療可明顯減少 復(fù)發(fā)危險，在腺癌和腺鱗癌更顯示出放療的價值,二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,術(shù)后放療需要特別注意 小腸膀胱和乙狀結(jié)腸位置，避免受到過高劑量照射 一般盆腔外照射50Gy，加用內(nèi)照射時，注意對直腸的保護(hù) 內(nèi)照射用單獨陰道施源器，在5-10mm處5-7Gy，共2-3次 對年輕患者考慮術(shù)后放療時，需要做卵巢移位或移植術(shù),二 宮頸癌術(shù)后放療觀點,,,

9、三 宮頸癌外照射的技術(shù)問題,外照射的作用： 1 使宮頸腫瘤縮小，減少出血等癥狀 2 改善腫瘤浸潤引起的宮頸區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的 變化，使內(nèi)照射容易進(jìn)行 3 使內(nèi)照射的高劑量區(qū)能包括腫瘤體積 4 外照射給予宮旁和淋巴引流區(qū)較高的劑量,三 宮頸癌外照射的問題,照射野的設(shè)計： AP/PA　　　　　　　　　SSD技術(shù)　　　　　　　　　射野大小變化很大

10、 box式四野射線能量：　　　6MvX, 鈷60機　　　　　　　　　15Mv以上X,三 宮頸癌外照射的問題,低能射線的AP/PA野正常組織劑量高于靶區(qū),三 宮頸癌外照射的問題,高能射線有較好的均勻分布仍有缺陷,三 宮頸癌外照射的問題,AP/PA野劑量特點： 靶區(qū)均在射野內(nèi)，劑量均勻 直腸膀胱全部體積均在照射野內(nèi) 大部分直腸，膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)（宮頸

11、及子宮和髂內(nèi)外淋巴結(jié)等）處方劑量一致 小部分的膀胱、小腸和直腸接受高出處方劑量0.8%-3.4%的劑量,三 宮頸癌外照射的問題,高能射線box四野照射有較好的劑量分布,三 宮頸癌外照射的問題,BOX野的劑量特點： 部分直腸、膀胱和小腸等危及器官的劑量與處方劑量相同，部分則低于處方劑量 正常組織沒有特殊高劑量點 兩側(cè)股骨及髖關(guān)節(jié)有30%-65%的處方劑量 靶區(qū)劑量均勻，但

12、側(cè)野過小易遺漏 直腸劑量減少6%-12%，膀胱劑量減少3%-10%，小腸劑量減少10%-15%,三 宮頸癌外照射的問題,傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定 上界：在L4-L5或L5-S1水平 下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣 外界：在真骨盆外1-1.5cm 側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合 后界：在S2-S3間隙,三 宮頸癌外照射的問題,,三 宮頸癌外照射的問題,,三 宮頸癌外照射的問

13、題,宮頸癌的外照射建議：高能X射線四野照射，有較好的靶區(qū)劑量分布，危及器官如膀胱、直腸和小腸受照射劑量 前后野大?。赫婀桥柰?-1.5cm，閉孔下緣到L5上緣側(cè)野：前界在恥骨聯(lián)合前緣，后界包括全部骶骨,三 宮頸癌外照射的問題,,三 宮頸癌外照射的問題,,,,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,為什么要調(diào)強能否實現(xiàn)如何做,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,宮頸癌放療的靶區(qū)包括子宮（手術(shù)后為陰道殘端），部分陰道區(qū)域淋

14、巴結(jié)：宮頸旁，宮旁，髂內(nèi)外，骶前，主動脈旁,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,子宮，宮頸和陰道有豐富血管網(wǎng)，能耐受很高輻射周圍器官如直腸，小腸是放射敏感器官回顧性研究顯示45-50Gy放療后嚴(yán)重并發(fā)癥（RTOG3-4）的發(fā)生率達(dá)到4-15% 有40%以上的病人長期慢性腹瀉，嚴(yán)重的膀胱并發(fā)癥也有2-8

15、%,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,放療和增敏化療的結(jié)合已成為標(biāo)準(zhǔn)方法，腸道，膀胱和血液并發(fā)癥的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度增加 近距離治療作為宮頸癌根治性放療的一部分，對少數(shù)病人實施并不理想，劑量分布不很合理,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,北京協(xié)和：46例病人 6例單純IM-WPRT：未中斷治療 胃腸道反應(yīng)： 4例藥物治療，2例不需要 40例同步放化療： 4例中斷

16、治療：CF化療 26例胃腸道反應(yīng)：藥物治療 10例不需要藥物治療,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,,,,,,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,北京協(xié)和： 95%以上的PTV被

17、處方劑量覆蓋，則計劃可接受，所有的冷點必須在PTV的外圍 在CTV內(nèi)沒有冷點，特別在GTV內(nèi) 在PTV外沒有熱點 20%PTV可接受110%的處方劑量（49.5Gy）， 2%的PTV可接受115%的處方劑量（51.8Gy）,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,美國約15%的IMRT用于婦科腫瘤國內(nèi)：北京協(xié)和，山東腫瘤，福建腫瘤,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng) Mondt等報告3

18、2例婦科腫瘤病人用盆腔調(diào)強放療（IM-WPRT）： 97.9%的PTV給予45Gy的照射， 常規(guī)照射，80%有急性反應(yīng)需要藥物治療或中斷放療 IM-WPRT的病人僅32%有急性反應(yīng)需要藥物治療,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,減少小腸，直腸和膀胱的照射體積，減少急性反應(yīng)Selvarirj比較了婦科腫瘤盆腔照射的3D治療和調(diào)強放療， 結(jié)果顯示，與3D治療相比，IM-WPRT能使 小腸的受照射體積減少66

19、% 直腸受照射體積減少64% 膀胱的受照射體積減少42,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,能減少骨髓的受照射體積和劑量，使造血系統(tǒng)急性反應(yīng)減少 Lujan等報告10例病人的IM-WPRT結(jié)果， 10例病人同時做常規(guī)放療和調(diào)強放療兩套計劃，比較二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同劑量水平的骨髓受照射體積,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,Lujan等的結(jié)果 常規(guī)放療的骨髓受照射體積分

20、別是：33%，42.5%，52.8%，87% 調(diào)強放療時分別是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7% 表明調(diào)強放療使骨髓的受照射體積明顯減少。此結(jié)果對于宮頸癌放療化療結(jié)合保持血象穩(wěn)定是有意義,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,Guerrero等對局部晚期的宮頸癌在常規(guī)外照射中同步應(yīng)用IMRT補量 IMRT的SIB計劃25X3.1Gy（77.5Gy）的腫瘤劑量等效于常規(guī)盆腔45Gy外照射加30Gy/5F的近距離治療 正

21、常組織劑量低，表明IMRT的SIB有更好的治療比，且治療時間短（5周） 3個IMRT的SIB劑量計劃：25X2.4Gy（60Gy）；25X2.8Gy（70Gy）；25X3.0Gy（80Gy）,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,目前不是以提高靶區(qū)劑量為目的，不推薦大于2Gy/次 IMRT主要用于改進(jìn)常規(guī)放療的劑量分布，目的是給予正常組織予以保護(hù)沒有考慮器官移動問題,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,CTV到PTV的外放尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

22、目標(biāo)函數(shù)的設(shè)定和計劃的評估多是臨床經(jīng)驗，一般用DVH確定PTV和正常組織的劑量體積限定,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,文獻(xiàn)報告對膀胱，直腸和小腸的的劑量限制分別是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大劑量限制均為42.8Gy 允許超出限制劑量的體積分別是：膀胱40%,直腸54%，小腸０% 需要長時間隨訪：能否顯示將劑量學(xué)的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為更好的腫瘤控制,計劃的評估,可接受 不可接受 適形

23、度 好 差 PTV覆蓋 大于98% 小于96% 熱點 位置 在CTV內(nèi) PTV邊緣

24、 最好在GTV內(nèi) 直腸膀胱 程度 20%(110%劑量) 0%（115%） >2%(115%劑量) 冷點 位置 PTV邊緣 在C

25、TV或GTV內(nèi) 程度 1%總劑量,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,四 宮頸癌的調(diào)強放射治療,,五 宮頸癌腔內(nèi)放療,腔內(nèi)放療的歷史腔內(nèi)放療的現(xiàn)狀和問題腔內(nèi)放療的未來發(fā)展,宮頸癌腔內(nèi)放療的歷史,早期：1920年代~1980年代，LDR現(xiàn)代：1980年代~本世紀(jì)初，HDR未來：本世紀(jì)初，3D影像為基礎(chǔ),宮頸癌腔內(nèi)放療：早期,主要應(yīng)用兩組施源器一組是

26、直接插入宮腔內(nèi)， 稱為宮腔管tandem 另一組為植入陰道內(nèi)， 緊貼穹隆部， 稱為陰道管 或陰道容器 或卵園體 ovoid,宮頸癌腔內(nèi)放療：早期,三個腔內(nèi)放療劑量學(xué)系統(tǒng) 放射源載體，放射源數(shù)量，治療時間有差異 放射源：鐳源 治療報告：用鐳的量（mg）和治療時間（hour）表示,巴黎系統(tǒng) Paris system,1923年，Regaud長時間，低劑量照射,120小時（5天）每天

27、早上取出清潔,巴黎系統(tǒng) Paris system,巴黎系統(tǒng) Paris system,宮腔內(nèi)：13.33mgRa 13.33mgRa 6.6mgRa陰道：13.33mgRa 13.33mgRa總劑量： 7200~8000mghour,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,1924年，H

28、eyman短時間，分隔照射，每次22小時，間隔1-2周1951年修改，引入外照射,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,子宮腔內(nèi)：33.7~40.1mgRa陰道內(nèi)：70mgRa總劑量：6740~7149mghour,斯德哥爾摩系統(tǒng) Stockholm system,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,1938年，Tod 和Meredith 2次照射，72小時/次，

29、間隔4-7天引入特殊劑量參考點： A，B點 以參考點劑量代替mghours,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,,曼徹斯特系統(tǒng) Manchester system,宮腔內(nèi)：15-10-10mgRa陰道：20mgRa總劑量：A點：8000R B點：3000R,Fletcher Suit Delclos 方法,以manchester syste

30、m為基礎(chǔ)改進(jìn)淋巴結(jié)參考點 1953年，確定膀胱直腸耐受劑量1963年修改，成為后裝技術(shù)基礎(chǔ),Fletcher Suit Delclos 方法,,Fletcher Suit Delclos 方法,,北京方法,1958年，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陰道容器排管式任意組合,宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點,治療時間長，低劑量率照射操作不方便以經(jīng)驗為主沒有劑量的優(yōu)化工作人員輻射危害,宮頸癌早期腔內(nèi)放療的特點,,,宮頸癌近距離治療--

31、----現(xiàn)代,高劑量率后裝遙控近距離治療技術(shù)高強度的微型源:銥192為代表高強度（10-20Ci）,步進(jìn)源體積微?。ㄖ睆?.5-1mm）,治療時間短操作方便通過源駐留調(diào)整實現(xiàn)劑量優(yōu)化,宮頸癌近距離治療------現(xiàn)代,步進(jìn)源后裝治療駐留點時間優(yōu)化,ICRU38號報告,完整的治療技術(shù)時間劑量模式治療處方TRAK,參考點劑量治療體積的三維大小參考體積OAR劑量和體積,ICRU38號報告,,ICRU38號

32、報告,,ICRU38號報告,,ICRU38號報告,,宮頸癌現(xiàn)代腔內(nèi)放療的特點,,,宮頸癌近距離治療------問題,對腔內(nèi)后裝治療的適應(yīng)癥的選擇不注意治療過程施源器的變化沒有個體化的分次治療計劃A點劑量的不確定性危及器官劑量的監(jiān)測,存在的問題1 對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握,常規(guī)的梨形劑量分布并不能完全包括GTV R Y Kim等認(rèn)為： 常規(guī)HDR僅能包括56. 8%的GTV C Kek

33、ky等認(rèn)為： 2D計劃僅能包括60%的GTV IJROBP 63（1） Suppl 2005 Radi and Oncol 75 Suppl 2005,對腔內(nèi)后裝治療適應(yīng)癥的掌握,大

34、于4cm的腫瘤近距離的局限,,梨形劑量分布并不能完全包括GTV,,存在的問題2 施源器的選擇,治療的整個療程中，腫瘤的大小和形狀是變化的，需要不斷調(diào)整施源器的類型以適合腫瘤的形狀 要根據(jù)病人陰道的大小和穹隆的情況選擇陰道卵園體的大小和形狀,存在的問題2 施源器的選擇,Nathan 等研究； 放療中約1/3病人需要改變施源器 若不改變，結(jié)果：A點劑量增加：0 . 3%

35、 直腸劑量增加：2 . 4% 膀胱劑量增加：3 . 1% BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植后進(jìn)行治療計劃設(shè)計能準(zhǔn)確反映當(dāng)時的施源器

36、位置和解剖變化許多醫(yī)院沒有個體化治療計劃即使有計劃，不是每次都做,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植均按第一次治療計劃實施，結(jié)果：Nathan 等研究，膀胱和直腸的劑量增加4.9%和5.8%。Noyes則認(rèn)為直腸膀胱分別增加32%和27%北京協(xié)和：直腸增加2%~9%，膀胱增加7~12%,存在的問題3 治療計劃的設(shè)計,每次插植均按第一次治療計劃實施，結(jié)果：Nathan 等研究：劑量增加最大值

37、： A點： 12% 直腸 ： 35% 膀胱 ： 30% 陰道 ： 45% BRACHYTHERAP

38、Y 2004 3 120-124,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,Liunggren發(fā)現(xiàn)：LDR治療時 87 . 5%的人有施源器位置移動 旋轉(zhuǎn)：100 軸向：8mm Ａ點劑量不準(zhǔn)確 MED DOSIM 1987 12 15-17,存在的問題4 A點劑量的

39、不準(zhǔn)確,Grigshy PW發(fā)現(xiàn)： ＨＤＲ分次插植之間： Ａ點劑量變化: －３３％～＋３５％　　　 IJROBP 1993 27 725 729,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,,存在的問題4 A點劑量的不準(zhǔn)確,,,存在的問題5 危及器官劑量的監(jiān)測,,

40、存在的問題5 危及器官劑量的監(jiān)測,監(jiān)測點能否代表OAR實際劑量點劑量的不可靠性是否每次監(jiān)測點劑量,存在的問題5 危及器官劑量的監(jiān)測,ABS推薦直腸膀胱劑量在A點劑量的80%以下 Nathan分析：13%的病人超過 Toita等分析：38%的病人超過 北京協(xié)和： 138例， 11%超過 (通過降低A點劑量實現(xiàn)）,宮頸癌近距離治療

41、 ——本世紀(jì)新技術(shù),3D影像為基礎(chǔ)靶體積確定3D治療計劃設(shè)計三維空間的劑量優(yōu)化DVH分析,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,以３Ｄ影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,,以３Ｄ

42、影象為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療,,宮頸癌近距離治療——3D時代,Kim RY等研究：CT為基礎(chǔ)的計劃與常規(guī)計劃比較對GTV覆蓋　　　　　 3D計劃 常規(guī)2D 計劃 Ib 1期 100% 98 . 5％ Ib 2期 100%

43、 89 . 5% II b期 100% 79 . 5% III b期 100% 59 . 5% Brachytherapy 2003 2（4） 200-

44、6,3D時代宮頸癌近距離治療,如何定義和描繪宮頸癌近距離治療中的靶體積GEC-ESTRO GYN工作組2000年開始專門研究3D影象特別是以MRI為基礎(chǔ)的宮頸癌近距離治療計劃設(shè)計問題 目的是根據(jù)臨床的實踐提出可供交流比較的3D近距離治療的基本概念和術(shù)語,宮頸癌近距離治療中的靶體積,考慮了腫瘤在診斷時和在BT開始時及BT過程中的變化按照腫瘤負(fù)荷和復(fù)發(fā)的危險性，提出了不同的CTV的概念,GEC-ESTRO GYN工作組報告,GT

45、V概念：可分為:診斷時GTV,近距離治療時GTV 診斷時GTV：指在治療前診斷時由臨床檢查和影象學(xué)資料特別時MRI所見到的腫瘤范圍，表示為GTVD,GEC-ESTRO GYN工作組報告,GTV概念近距離治療時GTV：指在每次近距離治療前檢查所見的GTV，表示為GTVB1，GTVB2當(dāng)病人只進(jìn)行近距離治療時， GTVB等于GTVD,GEC-ESTRO GYN工作組報告,CTV的概念High risk CTV　　高危ＣＴＶI

46、ntermediate risk CTV　　中危ＣＴＶLow risk CTV　　低危ＣＴＶ,GEC-ESTRO GYN工作組報告,High risk CTV（HR CTV）在每次近距離治療時描述 ，HRCTV1，HRCTV2， ……表示高腫瘤負(fù)荷區(qū)，為肉眼可見腫瘤區(qū) 包括全部宮頸和近距離治療前認(rèn)定的腫瘤擴展區(qū) 不增加安全邊緣要求給予盡可能高的根治劑量,GEC-ESTRO GYN工作組報告,Intermediate ri

47、sk CTV（IR CTV）在每次近距離治療時描述 ， IR CTV1， IR CTV2，……表示明顯的顯微鏡下腫瘤區(qū) 包繞HR CTV的5~10mm的安全邊緣區(qū) 需要參考原腫瘤大小，位置，可能的腫瘤擴展和腫瘤治療后的退緩情況以及治療方式來確定相當(dāng)于2D時60Gy的劑量范圍,GEC-ESTRO GYN工作組報告,Intermediate risk CTV（IR CTV）對與比較局限的病灶（〈4cm） 前后方向：

48、5mm 頭尾方向：10mm 兩側(cè)： 10mm 對宮頸管內(nèi)口病變或側(cè)向生長的腫瘤，需要在腫瘤生長方向上增加5mm,GEC-ESTRO GYN工作組報告,Low Risk CTV（LR CTV） 指可能的顯微鏡下腫瘤播散區(qū) 可用手術(shù)或外照射處理 在近距離治療時不具體描述,GEC-ESTRO GYN工作組報告,特殊情況 完全緩解的病例 侵犯直腸膀胱的病

49、例 腫瘤外照射后未緩解的病例不再考慮器官移動和擺位誤差 PTV=CTV,GEC-ESTRO GYN工作組報告,,GEC-ESTRO GYN工作組報告,,,GEC-ESTRO GYN工作組報告,期望目標(biāo)：　　對局部晚期的宮頸癌　　HR CTV D90要求在85Gy以上　　局部失敗率10%以下 降低G3/G4副作用（10%——5%）,3D時代宮頸癌近距離治療,可能改變宮頸癌腔內(nèi)