異常生命體征的評估及護理

1、 10 10 月份護理部應知應會內(nèi)容 月份護理部應知應會內(nèi)容一、異常體溫的評估及護理 一、異常體溫的評估及護理（一）體溫過高1.臨床分級（以口腔溫度為例）低熱： 37.3～38.0℃中等熱： 38.1～39.0℃高熱： 39.1～41.0℃超高熱： 41.0℃以上2.發(fā)熱過程（1）體溫上升期：病人主要表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗、皮膚溫度下降，嚴重者有寒戰(zhàn)。體溫上升有驟升和漸升兩種方式。如體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)升至高峰，常

2、伴有寒戰(zhàn)稱驟升，見于肺炎球菌性肺炎 瘧疾等；如體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達高峰，多無明顯寒戰(zhàn)稱漸升，多見于傷寒等。（2）發(fā)熱持續(xù)期：病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、全身乏力、食欲不振等。（3）退熱期：病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度降低。退熱有驟退和漸退兩種形式。驟退時由于體溫急劇下降，大量出汗體液喪失，年老體弱和心血管病人易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢冰冷等虛脫或休克現(xiàn)象，應嚴密觀察并及時給予處理。漸退時體溫逐漸下降

3、，在 2-3 日內(nèi)恢復正常水平，體溫下降后疾病癥狀也隨之消退。3．常見熱型 （1）稽留熱 ：體溫在 39～40℃以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24 小時波動范圍不超過 1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。（2）弛張熱：體溫在 39℃以上，波動幅度大，24 小時溫差可達 2℃以上，但都高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性感染。（3）間歇熱：體溫驟升至 39℃以上，持續(xù)數(shù)小時后又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后體溫又升高，高熱期與無熱期

4、（間歇期）有規(guī)律的交替出現(xiàn)，反復發(fā)作。常見于瘧疾、急性腎盂性腎炎等。（4）回歸熱：體溫急驟上升達 39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此規(guī)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。（5）波狀熱：體溫逐漸升高達 39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復多次。常見于布氏桿菌病。（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎等。4．高熱患者的護理（1）觀察病情：高熱病人每 4 小時

5、測量體溫 1 次；體溫降至 38.5℃（口腔溫度）以下時，改為每日測量 4 次；體溫降至正常水平 3 天后，改為每日 1 次。在測量體溫的同時要觀察患者的面色、脈搏、呼吸及出汗等體征，如有異常應立即與醫(yī)生聯(lián)系。（2）促進散熱、降低體溫：發(fā)熱持續(xù)期，應給予物理降溫，如頭部及大動脈處用冰袋冷敷，或用乙醇擦浴等。必要時可給予藥物降溫，但須注意防止退熱時大量出汗發(fā)生虛脫。采取降溫措施 30 分鐘后應測體溫 1 次，做好記錄與交班。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時

6、應該注意保暖。（3）維持水、電解質(zhì)平衡：高熱病人因呼吸加快，皮膚蒸發(fā)水分增多，體液大量喪失。應鼓勵病人多飲水，每日應攝入 2500～3000ml 的水。（4）補充營養(yǎng)：及時給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，宜少量多餐，并注意食物美味可口。（5）增進舒適、預防并發(fā)癥：高熱病人由于消耗多，進食少，體質(zhì)較虛弱，故應臥床休息。發(fā)熱病人機體抵抗力降低，加之唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和粘膜潰瘍，應做好口腔護理，預

7、防口腔內(nèi)感染。對出汗較多的病人應及時擦干汗液，更換衣物和床單，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼；對長期高熱臥床的病人，應預防壓瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥。（6）加強心理護理：經(jīng)常詢問病人，關(guān)心了解其感受，耐心解釋體溫的變化，給予心理上的安慰和支持，緩解期焦慮、緊張的情緒。（二）體溫過低（一）頻率異常1.呼吸過速：呼吸頻率＞24 次/分鐘，常見于發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢及心功能不全等患者。體溫每升高 1℃，呼吸頻率增加 3～4 次/分。2.呼吸過緩

8、：呼吸頻率＜10 次/分鐘，常見于顱內(nèi)壓增高、麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。（二）深淺度的異常1. 深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，表現(xiàn)為呼吸深大而規(guī)則，可伴有鼾音。常見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者。2.淺快呼吸：呼吸表淺而不規(guī)則，有時呈嘆息樣， 多見于呼吸肌麻痹、嚴重腹脹、腹水，肺與胸膜疾病、肋骨骨折、瀕死者等。3.深快呼吸：見于劇烈運動、情緒激動或過度緊張時，出現(xiàn)過度通氣，有時可引起呼吸性堿中毒。（三）節(jié)

9、律異常1.潮式呼吸：又稱陳-施呼吸。特點：淺慢－深快－淺慢－暫停 ，周而復始常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎、腦膜炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者。 2.間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。特點：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。 3.嘆息樣呼吸：表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反復發(fā)作時臨終前的表現(xiàn)。（四）音響異常1.蟬鳴樣呼吸：特點是吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)，多見于喉頭水腫

10、、喉頭異物、支氣管哮喘等患者。 2. 鼾聲呼吸：特點是呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲，見于昏迷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。（五）呼吸困難 1.吸氣性呼吸困難:主要特點：吸氣顯著困難 ，有明顯的三凹癥，見于喉頭水腫、喉頭異物。2.呼氣性呼吸困難：主要特點：呼氣費力，見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫。3.混合性呼吸困難：主要特點：吸氣和呼氣均感費力，見于肺部感染、大量胸腔積液積氣和氣胸。（六）異常呼吸的護理1.心理護理:消除病人緊張、恐懼心理，主動配合治

11、療和護理。2.休息與活動:適當?shù)男菹⒉⑾虿∪私忉屍渲匾裕瑫r為病人創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境。病情允許增加活動量，以能耐受不疲勞為度。3.保持呼吸道通暢:及時清除呼吸道分泌物，必要時吸痰。4.改善呼吸困難:按醫(yī)囑給藥，根據(jù)病情吸氧或使用人工呼吸機 。5.密切觀察：觀測有無咳嗽、咯血、紫紺、呼吸困難等癥狀與體征。6.健康教育:向病人及家屬講解保持呼吸道通暢的重要性及方法，認識呼吸監(jiān)測的意義，指導病人學會有效的咳嗽。四、 四、異常血壓的評估與

12、護理 異常血壓的評估與護理(一）高血壓：指未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg。 （二）低血壓：指成人收縮壓低于 90 mmHg，舒張壓低于 60 mmHg，持續(xù)的低血壓狀態(tài)多見于嚴重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。（三）脈壓變化1.脈壓增大：指脈壓＞40 mmHg，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導管未閉、甲狀腺功能亢進等。2.脈壓減?。褐该}壓＜30mmHg，見于心包積液、主動脈狹窄、