中華慈善總會 愛必妥慈善援助項目 申請表

1、中 華 慈 善 總 會 愛必妥慈善援助項目 申請表患者姓名：申請日期：無論因任何原因退出援助項目時，中華慈善總會要求您將未使用過的愛必妥援助藥品全部退回項目辦公室。不得將援助藥品出售或轉(zhuǎn)贈他人， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消受助資格并視具體情況追究相應(yīng)責(zé)任。特別聲明本項目為慈善項目，患者自愿參加，需患者本人直接申請，項目辦公室不接受任何其他人員代表患者進(jìn)行項目申請?；颊咝璩浞掷斫獠⒃敢獬袚?dān)愛必妥單藥治療或與化療聯(lián)合可能產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)。服藥過程中

2、可能會出現(xiàn)不可預(yù)知的不良事件，必要時默克公司會聯(lián)系治療醫(yī)生或者患者本人進(jìn)行不良事件的隨訪。患者應(yīng)遵從醫(yī)囑，以規(guī)范治療為原則，定期隨訪，及時接受治療。中華慈善總會對患者的病情和治療，以及援助藥品所可能產(chǎn)生的任何不良反應(yīng)不承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。在配送援助藥品過程中，因無法抗拒原因?qū)е略幤分袛嗷蜓诱`，中華慈善總會不承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。項目注冊醫(yī)生作為中華慈善總會醫(yī)務(wù)志愿者無償參與項目，其職責(zé)是依據(jù)本人的專業(yè)能力和職業(yè)技能為需要援助的患者提供

3、醫(yī)學(xué)評估、醫(yī)學(xué)隨訪并開具項目專用處方。申請項目均按項目辦公室發(fā)出的正式信息為準(zhǔn)，項目辦公室不為患者誤聽其它渠道信息產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。如有任何疑問請致電中華慈善總會愛必妥慈善援助項目熱線咨詢，以準(zhǔn)確、詳實的了解項目申請程序及相關(guān)要求。除審計和政府要求的信息披露之外，中華慈善總會承諾不把涉及患者個人隱私的信息提供給任何第三方。對申請和受助中出現(xiàn)任何問題，患者與項目辦公室協(xié)商解決。協(xié)商不成，在中華慈善總會所在地法院依法判決。中華慈善總會愛必