患者援助藥品申請表

1、·中華慈善總會拜科奇血友病患者援助項目· 患者援助藥品申請表 注冊醫(yī)生 醫(yī)院名稱 患者姓名 身份證號碼 監(jiān)護人姓名 監(jiān)護人與 患者關(guān)系 監(jiān)護人聯(lián)系電話首次診斷時間 年 月 血友病 A 中度□ 重度□ 確認患者是否適合參加此次預(yù)防治療項目： 是□ 否□ 使用拜科奇后出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)： 無□ 有□（請注明：

2、 ） 建議使用拜科奇 周，建議申請拜科奇 支（250 單位/支） 項 目注冊 醫(yī)生 簽字蓋章 填表時間 填表說明：1、此表由醫(yī)生填寫，注冊醫(yī)生簽字蓋章確認，不得空缺，有效期為 2 個月。 2、本表填好后，由患者連同其余申請資料一同郵寄到北京市 100034 信箱 23 分箱中華慈善總 會拜科奇項目辦公室。 ·中華慈善總會拜科奇血友病患者援助項目· 患者援助藥品申請表 注冊醫(yī)生 醫(yī)院名稱 患

3、者姓名 身份證號碼 監(jiān)護人姓名 監(jiān)護人與 患者關(guān)系 監(jiān)護人聯(lián)系電話首次診斷時間 年 月 血友病 A 中度□ 重度□ 確認患者是否適合參加此次預(yù)防治療項目： 是□ 否□ 使用拜科奇后出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)： 無□ 有□（請注明： ） 建議使用拜科奇 周，建議申請拜科奇 支（250 單位/支） 項 目注冊