附件低價(jià)藥品申請(qǐng)表_第1頁
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1、低價(jià)藥品申請(qǐng)表低價(jià)藥品申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)企業(yè)受權(quán)人姓名聯(lián)系方式產(chǎn)品流水號(hào)是否為本企業(yè)生產(chǎn)藥品是否是否為本企業(yè)代理藥品是否申請(qǐng)事項(xiàng)該品符合低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（西藥不超過3元、中成藥不超過5元），申報(bào)納入低價(jià)藥網(wǎng)采目錄。材料清單（材料另附）1.企業(yè)授權(quán)書（加蓋鮮章）2.產(chǎn)品批件3.藥品說明書受權(quán)人簽字：低價(jià)藥品申請(qǐng)表低價(jià)藥品申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)企業(yè)受權(quán)人姓名聯(lián)系方式產(chǎn)品流水號(hào)是否為本企業(yè)生產(chǎn)藥品是否是否為本企業(yè)代理藥品是否申請(qǐng)事項(xiàng)該品符合低價(jià)藥

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