藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表_第1頁
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文檔簡介

1、藥品經(jīng)營企業(yè)驗收申請表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□零售連鎖經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營范圍□處方藥□非處方藥□乙類非處方藥□生物制品□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品法定代表人職務(wù)學(xué)歷負責(zé)人職務(wù)學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師□是□否質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師□是□否質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限聯(lián)系人電話手機藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)

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