參保患者“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請表

1、附件 1 參?；颊摺半p通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請表 申請日期： 年 月 日 姓 名 性別 年齡 身份證號 參保屬地 市 區(qū)（縣、市） 參保類別 □ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 其他 家庭住址 聯(lián)系電話 國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 國談藥定點(diǎn) 零售藥店 申請人（患者本人）簽字 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫 疾病診斷 申請使用國談藥

2、名稱 是否單獨(dú)支付藥品 □ 是 □ 否 國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見 申請依據(jù)： 是否符合醫(yī)保限定支付范圍： □ 是 □ 否 治療方案（用法用量） ： 復(fù)查評估周期： 下一次復(fù)查評估日期： 責(zé)任醫(yī)師簽章： 醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章： 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人： 年 月

3、 日 注：1、本表一式兩份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各持一份。 2、備案需提供的材料：本申請表、疾病證明材料（包括檢驗(yàn)報告、出院小結(jié)、門診病歷等） 、醫(yī)保電子憑證（或有效身份證件、社?？ǖ龋?。 附件 1 參?；颊摺半p通道”管理及單獨(dú)支付藥品用藥申請表 申請日期： 年 月 日 姓 名 性別 年齡 身份證號 參保屬地 市 區(qū)（縣、市） 參保類別 □ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保

4、 其他 家庭住址 聯(lián)系電話 國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 國談藥定點(diǎn) 零售藥店 申請人（患者本人）簽字 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫 以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫 疾病診斷 申請使用國談藥名稱 是否單獨(dú)支付藥品 □ 是 □ 否 國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見 申請依據(jù)： 是否符合醫(yī)保限定支付范圍： □ 是 □ 否 治療方案（用法用量） ： 復(fù)查評估周期： 下一次復(fù)查評估日期