廣元市生育保險待遇申報表_第1頁
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文檔簡介

1、廣元市職工生育保險待遇申報表 廣元市職工生育保險待遇申報表申報單位名稱（簽章）： 填報時間： 年 月 日參保職工姓名 性別 年齡 身份證號準(zhǔn)生證編碼 與待遇享 受人關(guān)系 （勾選） ① 本人 ② 配偶選擇計劃生育 醫(yī)療機構(gòu)名稱胎兒數(shù)量胎 醫(yī)療費金額 元 生產(chǎn)方式 （ ）順產(chǎn) （ ）剖宮產(chǎn)（ ）異地生育（產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育津

2、貼）（ ）異地計劃生育手術(shù)醫(yī)療費（ ）本地生育（產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費、生育津貼）申報待遇項目（ ）本地計劃生育手術(shù)醫(yī)療費單位經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 職工本人： 聯(lián)系電話：備注及須知： 1、本表由單位填寫蓋章后

3、由單位經(jīng)辦人或職工本人向所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)申報； 2、異地生育、男職工配偶生育的由用人單位向生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申報；

4、3、申報待遇同時附職工本人身份證復(fù)印件、準(zhǔn)生證復(fù)印件； 4、男職工配偶生育的還須附其配偶戶籍所在地村（居）民委員會的無工作單位證明。5、由定點醫(yī)院攜本表及附件向生育經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算（附件包含職工本人身份證復(fù)印件、準(zhǔn)生證復(fù)印件、入出住院證明、治療清單、出生證明復(fù)印件、醫(yī)療發(fā)票原件）；

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