臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表一(核心制度+患者安全目標(biāo))

1、章丘市人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表一（核心制度+患者安全目標(biāo)）檢查科室： 檢查人員： 檢查時(shí)間：序號(hào) 項(xiàng)目 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 檢查情況一 首診負(fù)責(zé)制1、首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的問診、體格檢查及必要的輔助檢查，作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。1、門診、急診現(xiàn)場查看2、抽查5分門急診病歷2.診斷若為非本科疾病，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及

2、時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3.被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。4.兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，不得推諉二三級(jí)醫(yī)師查房制度目標(biāo)二：提高病房與門診用藥的安全性5.主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房二次。 1、抽查運(yùn)行病歷5份2、

3、詢問患者（家屬）醫(yī)師查房情況3、檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況（藥劑科協(xié)助）4、檢查藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況（藥劑科協(xié)助）6.病程記錄的要求：對(duì)醫(yī)囑告病危的患者至少每天一次；對(duì)醫(yī)囑告病重的患者至少2天一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。7.主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)。內(nèi)容包括:查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析，診療計(jì)劃。8.副高以上職稱醫(yī)師每周查房1～2次，疑難危重病例48小時(shí)內(nèi)要有副高以上

4、職稱醫(yī)師查房記錄。9.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見,上級(jí)查房醫(yī)師審核并簽名.11.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全12.藥物不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)上報(bào)章丘市人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表二（核心制度+患者安全目標(biāo)）序號(hào) 項(xiàng)目 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查情況五 疑難病例討論制度25.單獨(dú)設(shè)立“疑難病例討論記錄本”。1、抽查疑難病例討論本26.參加疑

5、難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室人員27.記錄本有討論記錄，記錄要求：對(duì)確診困難或療效不佳病例進(jìn)行討論。科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、癥狀、體征、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等在鑒別診斷中的意義、討論情況、鑒別診斷意見。 記錄應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員審核簽名。六 交接班記錄本28.科內(nèi)設(shè)“交接班記錄本”,記錄本上每天按要求記錄，交接班記錄項(xiàng)目填寫齊全；內(nèi)容詳細(xì)、重點(diǎn)突出（新入院、病情變化、

6、危重患者等）；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容相符1、實(shí)地參加科室交接班活動(dòng)2、查看交接班記錄本是否完整規(guī)范29.對(duì)危重病人進(jìn)行床前交接班。30.早交班有上級(jí)醫(yī)師參加的七 死亡病例討論制度31. 病區(qū)設(shè)“死亡病歷討論記錄本”，死亡病例均有討論記錄。查病區(qū)死亡病例討論記錄本32.死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。33.討論應(yīng)由科主任主持，科室全體醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管院長參加34.死亡病例討論應(yīng)有記錄，記