老年公寓入住長(zhǎng)者健康狀況評(píng)估表,養(yǎng)老院入住老年人健康狀況評(píng)估表,健康評(píng)估表 格(實(shí)用)

1、養(yǎng)老院入住長(zhǎng)者健康狀況評(píng)估表 養(yǎng)老院入住長(zhǎng)者健康狀況評(píng)估表一、長(zhǎng)者基本信息 一、長(zhǎng)者基本信息姓名： 性別： 民族： 年齡： 出生日期：身份證號(hào)： 婚姻狀況：□現(xiàn)有婚配 □ 喪偶 □未婚 □離異醫(yī)保類(lèi)別： 文化程度： 聯(lián)系人： 關(guān)系：聯(lián)系電話：籍貫： 戶(hù)口地址： 現(xiàn)居住地址：退休前職業(yè)： 愛(ài)好： 在家生活方式：□獨(dú)居 □與老伴同居 □與子女同住二、長(zhǎng)者身體機(jī)能 二、長(zhǎng)者身體機(jī)能身高： 厘米 體重： 公

2、斤 體溫： ℃呼吸： 次/分 脈搏： 次/分 血壓： / 毫米汞柱營(yíng)養(yǎng)狀況： □良好 □中等 □不良 其它：睡眠情況： □自然入眠 □藥物入眠 （藥物名稱(chēng)： ）排便情況： □正常 □異常飲食情況： 種類(lèi)：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻飼 □其它食欲：□好 □一般 □差管路情況： □中心靜脈 □尿管 □胃管 □引流管

3、 □人工通氣 □其它目前治療情況 □無(wú) □有入院方式： □步行 □輪椅 □攙扶 □背入 □平車(chē)既往史： □體健 □高血壓 □腦出血 □腦梗塞□糖尿病 □冠心病 □腦血管后遺癥 □慢性支氣管炎□慢性消化道疾病 □傳染疾病 □精神類(lèi)疾病□其它：過(guò)敏史： □否認(rèn) □不詳 □食物（食物名稱(chēng)：

4、） □藥物（藥名： ）家屬提供的重要輔助檢查資料 □無(wú) □有：三、長(zhǎng)者的基本情況行走：□自行 □步態(tài)不穩(wěn) □使用拐仗 □使用輪椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，用餐：□自理 □部分幫助 □完全幫助洗澡： □自理 □部分幫助 □完全幫助穿脫衣：□自理 □部分幫助 □完全幫助脾臟 □未觸及 □可觸及腎臟 □未觸及 □可觸及 壓痛：□無(wú) □有 叩擊痛：□無(wú) □有腹部叩診 移動(dòng)性濁

5、音：□無(wú) □有腹部聽(tīng)診 腸鳴音：□正常 □亢進(jìn) □減弱 □消失4、神經(jīng)系統(tǒng) 、神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀 □無(wú) □有（□嚴(yán)重失眠 □眩暈 □耳鳴 □肢體麻木 □手顫 其他： ）意識(shí)狀態(tài) □清醒 □嗜睡 □意識(shí)模糊 □昏睡 □昏迷語(yǔ)言能力：□正常 □失語(yǔ) 記憶力：□正常 □減退 理解力：□正常 □減退定向力：□正常 □減退計(jì)算力：□正常 □減退肌肉 肌力 □正常

6、□異常：□0 級(jí) □Ⅰ級(jí) □Ⅱ級(jí) □Ⅲ級(jí) □Ⅳ級(jí)部位：肌張力 □正常 □異常：□增高 □降低 部位：肌萎縮 □無(wú) □有（□輕度 □中度 □重度） 部位：5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能 不自主運(yùn)動(dòng) □無(wú) □有（□震顫 □抽動(dòng) □舞蹈樣運(yùn)動(dòng)）部位：共濟(jì)運(yùn)動(dòng) □正常 □異常：□指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性 □輪替試驗(yàn)陽(yáng)性步態(tài) □正常 □異常: □偏癱 □蹣跚 □剪刀 □醉酒 □慌張感覺(jué)功能 淺感覺(jué) 正常 □異常 :□消退 □消失 □異樣感覺(jué) 部位：