給藥錯誤魚骨圖分析pdca分析

1、給藥錯誤人員 制度環(huán)境 流程 其他病區(qū)彈性排班不到位 違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單審核患者身份方法欠準確人力資源相對不足操作過程未做好解釋工作未嚴格執(zhí)行三查七對病區(qū)患者激增，病房環(huán)境嘈雜加床標示不到位走廊加床多，易致錯亂護士責任心不強 護士長管理不到位更換液體患者配合度不足查對制度落實不到位給藥制度落實不到位未嚴格執(zhí)行身份識別制度護士因素低年資護士風險意識不足處理問題能力差給藥錯誤魚骨圖分析用藥錯誤 PDCA 循環(huán)分析用藥錯誤 用

2、藥錯誤目標P:計劃 計劃 D:實施 實施 C:檢查 檢查 A:處理 處理 S：標準化 ：標準化給藥錯誤發(fā)生率為01.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.護士各項給藥操作合格率 100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實習生單獨操作。5.完善 PDA 程序，提高 PDA 使用率。1.護士長帶領病區(qū)護士學習并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案。2.嚴格根據查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。

3、4.依據交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導。6.科室配備 PDA，執(zhí)行各項操作前，嚴格使用 PDA 進行核對。1.護士長或質控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案落實情況。2.護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護士長督導檢查 PDA 的使用情況。5.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況、PDA 使用情況。護士長定期組織全科