重慶市病歷質(zhì)量展評評審標準

1、1重慶市病歷質(zhì)量展評評審標準 重慶市病歷質(zhì)量展評評審標準項目 分值 檢查 檢查要求 要求 扣分 扣分標準 扣分分 扣分分值 扣分及理由 扣分及理由 項目得分 目得分一、入院 一、入院記錄 記錄（25 分） 分）一般 一般項目1 一般項目填寫齊全、準確。 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 0.5/項1、簡明扼要，不超過 20 個字，能導出第一診斷。 主訴超過 20 個字，未導出第一診斷 2主訴2 2、主要癥狀部位、性質(zhì)、程度及時間，主訴中原則上不出現(xiàn)診

2、斷名稱。主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11、現(xiàn)病史與主訴相關相符。 現(xiàn)病史與主訴不相關、不相符 22、起病時間、地點、可能原因或誘因。 起病時間描述不準確或未寫有無誘因 13、主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1/項5、疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果。疾病演變情況

3、或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項6、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關的過去疾病史等）。一般情況未描述或描述不全 1現(xiàn)病史87、與本次疾病無緊密關系的其他仍需治療疾病 未記錄或未另行記錄 13（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。要求項目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表示。頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項

4、；明顯擴大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項2、與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的陰性項目充分。與本次疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結(jié)2/項3、專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）。?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項有輔助檢查結(jié)果未記錄 1輔助檢查 檢查 1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。 缺日期和

5、醫(yī)療機構(gòu)名稱 0.5/項項目 分值 檢查 檢查要求 要求 扣分 扣分標準 扣分分 扣分分值 扣分及理由 扣分及理由 項目得分 目得分主要診斷與主訴不一致 2待診未列出臨床首先考慮至少 2 個可能性最較大的診斷0.5待診疾病無修正診斷或記錄不規(guī)范 0.5診斷 2主要診斷應與主訴一致，診斷要合理，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序，待診疾病應列出臨床首先考慮的至少 2 個可能診斷，并在疾病名稱后加“？”，有修正診斷及標注日期、簽名。次要診斷有重要遺